美國大腸癌多學科工作組大腸癌篩查建議

編譯：王強

來源：腫瘤資訊

近日美國大腸癌多學科工作組（Multi-Society TaskForce，MSTF）對大腸癌篩查建議做出了更新，具體內容涉及分層篩查、篩查目的、具體篩查措施等。相關文章同步發表於Am JGastroenterol、Gastrointest Endosc、Gastroenterology。腫瘤資訊擇其要點為大家編譯介紹如下。

一．沒有特殊情況（比如相關病史或家族史等）的前提下，美國的大腸癌篩查一般是醫療衛生機構與患者之間相互溝通進行的，這種情況下的篩查稱之為機會性篩查（opportunisticscreening）。與此對應則是大規模人群基礎上的計劃性篩查（programmatic screening或organizedscreening）。

表1.機會性篩查情況下具體篩查方案的實施方式

具體建議：1.美國大腸癌多學科工作組建議自50歲開始進行大腸癌篩查；因種族或家族史而需對年齡調整的情況見後續；

2.美國大腸癌多學科工作組認為篩查中選擇序貫篩查方案、多種備選方案、風險分層方案的任意一種都是合理的。

二．篩查目標：篩查目的在於降低大腸癌發病率及死亡率，因此需檢出早期大腸癌及高危癌前病變並進一步處理。大腸中兩種最主要的癌前病變見表2。

表2.兩種主要類型大腸息肉的組織學分類

備註：這兩種主要類型大腸息肉的內鏡特點、組織學特點有所不同，具體分布部位也有差別（但會有重疊），因此不同篩查技術對這兩種病變會有不同的篩查敏感性及相應缺陷，尤其是鋸齒狀病變；不同篩查技術的篩查間隔時間也應該有相應的區別。

三．具體篩查技術優缺點概述：

1.結腸鏡：優點在於對癌及所有類型癌前病變的檢出均有高度敏感性、單次檢查即可診斷和治療、檢查時間間隔較長（結果正常者10年後再次檢查即可）；1-2次檢查結果陰性可能預示著終生不會患大腸癌。不足之處在於受內鏡醫師經驗影響、需徹底的腸道準備，相比其他篩查方案而言穿孔風險高、吸入性肺炎風險高、檢查後出血的風險高，具有一定的脾外傷風險。受內鏡檢查醫師經驗影響是其主要的不足之處，胃腸專業醫師進行內鏡檢查優於非胃腸專業醫師；良好的醫患溝通也有助於病變的檢出。

2.糞便免疫化學檢測：該檢測的優點在於無創、對癌和進展性腺瘤的敏感性好、費用低。不足之處在於需多次檢測，因此可能不便用於隨機篩查；對鋸齒狀病變的敏感性差。（「進展性」腺瘤是一個臨床概念，指病變≥1cm、或具有高級別異型增生、或具有絨毛狀成分。）

3.糞便免疫化學聯合糞便DNA檢測：美國FDA已批准糞便免疫化學與DNA異常標誌聯合用於大腸癌篩查。研究表明單次聯合檢測檢出癌的敏感性在所有無創、非影像學大腸癌篩查中是最高的。其不足之處在於特異性稍低、相比糞便免疫化學檢測費用高。

4.大腸CT檢查：CT相比鋇灌腸檢查而言效果更好，且耐受性好，因此幾乎可以完全代替鋇灌腸雙重對比檢查；相比結腸鏡檢查來說穿孔風險低，對於≥1cm腺瘤的檢出敏感性高。其不足之處在於大部分情況下需腸道準備，雖然也可在不用瀉藥的情況下進行檢查，但此時相比結腸鏡而言敏感性會明顯降低。輻射也是其缺點之一。

5.柔性乙狀結腸鏡：相比結腸鏡來說，費用較低、風險較小，對腸道準備要求低，無需麻醉。缺點在於對右半結腸癌的檢出幫助不大；因為未麻醉，因此患者感受不佳、不願重複檢查。目前美國已基本不用該檢查。

6.膠囊內鏡：FDA批准膠囊內鏡用於此前未完成結腸鏡患者近端結腸的檢查、不適於結腸鏡或麻醉患者的檢查，並未批准用於常規患者的篩查。其優點在於無創性直觀觀察而避免了結腸鏡的風險；缺點則在於對腸道準備要求更高，且膠囊內鏡有異常發現者無法當日進行結腸鏡檢查。

7.Septin9基因檢測：該檢測是血清分析，因此相對方便；其不足之處在於對癌的敏感性較低、無法檢出進展性腺瘤，相比其他檢測手段來說效價比較低。

四．篩查的時間間隔及相關建議：目前篩查手段眾多，但到底哪一種效價比更高卻並無定論：糞便免疫化學檢測及結腸鏡可能更好一些。不過可以達成共識的是篩查總比不篩查好：相比大腸癌治療不菲的費用來說，篩查更省錢！有鑒於此，美國大腸癌多學科工作組根據當前篩查手段的特點及費用，針對個體篩查具體建議如下：

1.對於普通人來說，建議每10年進行一次結腸鏡、或每年進行一次糞便免疫化學檢測；

2.建議對進行腸鏡篩查操作醫師進行質控監測，如計算其腺瘤檢出率等；

3.建議對糞便免疫化學檢測操作醫師進行質控監測，相應質控措施可參閱文獻；

4.拒絕進行結腸鏡檢查及糞便免疫化學檢測者，建議每5年一次大腸CT檢查、或每3年一次糞便免疫化學聯合糞便DNA檢測、或5-10年一次柔性乙狀結腸鏡檢查；

5.如患者拒絕前述檢測，也可建議5年進行一次膠囊內鏡檢查；

6.目前不建議Septin9基因檢測用於大腸癌篩查。

五．具有大腸癌及息肉家族史患者的篩查：

表3.美國大腸癌多學科工作組對與息肉綜合征無關高危家族史個體的篩查建議

表3.美國大腸癌多學科工作組對與息肉綜合征無關高危家族史個體的篩查建議

備註：家族性大腸癌綜合征X型是指符合遺傳性非息肉病性大腸癌的臨床標準、但微衛星穩定。

六．關於篩查起止年齡的建議：

1.建議普通的非非洲裔美國人自50歲開始篩查；

2.建議非洲裔美國人自45歲開始篩查；

3.建議具有直腸出血癥狀（便血、無法解釋的缺鐵性貧血、黑便但上消化道內鏡檢查無異常）者50前進行結腸鏡檢查，或充分評估以確定出血原因、首發癥狀，並持續隨訪直至出血恢復；

4.持續進行篩查、且此前篩查結果陰性，尤其是結腸鏡檢查陰性者，可自75歲起、或預期壽命不足10年起考慮停止篩查；

5.此前未進行篩查者，可篩查至85歲，具體取決於患者年齡及合并症。

參考文獻

1.Rex DK,Boland CR,Dominitz JA,et al.Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer[J].Gastroenterology,2017.

2.Giardiello FM, Allen JI, Axilbund JE, et al. Guidelines ongenetic evaluation and management of Lynch syndrome:a consensus statement by the U.S. Multi-Society TaskForce on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc 2014;80:197–220.

責任編輯：腫瘤資訊-宋小編

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