李鴻濤博士跟診筆記摘登

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跟師筆記

【按語】

今年4月15日，巴彥淖爾市衛計委創建的「名醫傳承工作室」正式開始運行，邀請臨床實戰和理論水平俱佳的名醫大家來我市示診示教。

工作室利用現場+遠程、示診+帶教、講解+互動、繼承+整理的創新模式，突破傳統跟師教育的瓶頸，為市、縣、鄉、村四級的數百名醫生創造了同時跟隨全國各方名醫臨床實踐、整理名家醫學經驗、提高技術水平的條件。

市中醫院的張寶林醫生，有幸獲得了現場跟診學習的條件。跟診之餘，潛心整理名家學術經驗，並記錄個人筆記。現擇其中一篇，稍作整理後刊出，以饗同好。

上學時就多次聽老師、同學提起中醫科學院的李鴻濤博士，學識淵博，四大經典倒背如流，被譽為中醫的百科全書。

特別崇拜李博士這樣的飽學之士，但一直沒能有機會聆聽其教誨，去年在中醫培訓班上有幸聽過李老師講課，課上李老師對經典信手拈來，而且能把經典與我們常見疾病緊密的結合起來，對其才華佩服的五體投地。

一直夢想著能跟李老師臨證學習，今日終於夢想成真。

跟蹤整理一案，奉上與同道交流。

【汗症一例】

患者王××，男，30歲。3年前開始出現動則汗出，天熱時更是揮汗如雨。同時伴有嚴重的失眠，乾咳無痰，周身不適，頭暈、頭悶，口乾。

3年來遍訪名醫，但均未能獲效，甚是痛苦，今日聽說有北京中醫專家出診，索性再來一試。

我觀察到，當時我們的診室並不熱，但是這位患者坐在那裡滿頭大汗，需要不停地用紙巾擦汗。

經李博士診治，首方即獲良效，汗症即伴隨的不寐等症均有明顯緩解，調方數次善後。現將原版處方奉上

【處方】

【總結體會】

中醫治病還是要貴在辯證，李老師辯證之精準令人嘆服！

我們臨證中要仔細收集四診資料，並對四診資料進行認真分析，方能得出較為準確的辯證，證型的確定一定要有充分的證據，而不是盲目的臆測，同時不可被固定思維束縛。

我再次溫習了中醫對汗證的認識及治療，收穫頗多。

中醫認為，汗是津液所化生，即是說在體內為津液，外泄於肌表則為汗液。汗的有無、多少是體內陰陽平衡或者失調的表現。

正常人在體力活動、進食辛辣、情緒緊張、衣被過厚、氣候炎熱等引起出汗，屬於生理現象。

生理之汗具有調節體溫，保持機體陰陽平衡的作用。

因此汗液是隨著外界溫度變化而增多或者減少，以適宜氣候變化。

如《靈樞.五癃津液別》說：「天暑衣厚則腠理開，故汗出」。

生理性的出汗還有一個功能，就是通過出汗來排泄體內廢物。如果是當汗而無汗出，不該出汗時汗出淋淋，或者是某一局部出汗，這就屬於病理現象的出汗了。

祖國醫學對汗液的認識最早可追溯到《內經》。

《素問·宣明五氣論》說「五臟化液，心為汗。

汗可示為陰陽變化的指示器。

汗非獨為心之液，五臟皆可致汗。

汗信號常為體內諸多疾病的預兆，尤其五色汗具有獨特的先兆價值。

汗的理論基礎

汗的有關知識

汗為心之液，心主血脈，血汗同源，故汗與心的關係最大，因此有奪血無汗、奪汗無血之說。

心主神明，故汗液的藏瀉受神明的主宰。

肺主氣又敷布津液，血液又為津液所組成，「津液變化而赤是謂血」，因此汗與肺也甚為攸關。加之，肺司開闔腠理、腠理玄府為汗孔，汗孔，亦為氣竅，為氣機升降出入之孔竅，氣液運行之通道，因此，汗出的調節又取決於肺。

另外，汗為心之液，在營則為血，在衛則為汗，汗液之有無，由於腠理之開闔；腠理之啟閉則因衛氣之虛實，衛氣行於皮毛，宣發於上焦，足見汗受心肺的影響最大。

腎主水，肺主通調水道，二者一為水之高源，一為水之下源，肺開闔玄府主司汗孔，腎開闔膀胱主司溺孔，汗溺均同為水液，故人體水液的調節平衡取決於肺、腎，又腎主五液，「衛氣出於下焦」故汗病之根緣由腎。

以上說明汗液與心肺腎的關係猶為相關，但脾主轉輸水液，肝主疏泄，故對津液的調節皆有一定作用，汗為津液所化，因此汗與五臟都有著不可分割的聯繫。

汗為水液，水液的運化與整個五臟六腑皆密切相關，故《素問·經脈別論》說：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也」。

汗與臟腑在生理上密切相關，在病理上必然有著內在聯繫，《內經》早已注意到汗與五臟病理的關係，認為五臟病變皆可導致異常汗出。

如《素問·經脈別論》說：「飲食飽甚，汗出於胃。驚而奪精，汗出於心。持重遠行，汗出於腎。疾走恐懼，汗出於肝。搖體勞苦，汗出於脾」。

《素問·水熱穴論》說：「勇而勞甚則腎汗出」皆可說明之。汗與津液也互為病理因果關係，汗多則津液竭，津液脫則汗大出。

《靈樞·決氣》曰：「津脫者，腠理開，汗大泄」。

以上說明，汗與五臟密切相關，因此，汗異常亦必然反映著五臟病理。

汗的臨床意義

汗的有關知識

出汗異常包括多汗症、無汗症、色汗症、汗出不均症、臭汗症及尿汗症六種，對疾病皆各有其特定意義。

一、分部汗出的意義

「頭為諸陽之會」，頭部汗出可預兆體內濕熱上蒸，因上蒸之濕熱與頭部之陽熱、兩陽相合故蒸蒸汗出。

頭額出汗對疾病的預報意義。如《雜病源流犀燭·諸汗原流》所言：「苦頭汗出，齊頸而還，則為血症，濕邪搏陽亦汗出頭額，水結胸無大熱，亦汗出頭額，陽明胃實，亦汗出頭額」。

另外，頭部汗出也常為內有瘀血之徵兆，如樓英《醫學綱目》說：「頭汗出，劑頸而還，血證也」。

其他，關格不得尿，有頭汗者死，有頭汗，小便不利者死，元氣下脫，有頭汗如珠不流者死，說明了頭汗的預報價值。

又額部汗出如油多為虛脫厥證之信號。鼻汗多意味著水氣停留，鼻汗與頭汗同時並見，還常為關格、蓄血、證、結胸之前兆，又鼻準內候於鼻，故鼻汗還常為脾胃濕熱之外兆。

肩背汗出為肺病之徵，因肩背為肺之外圍，如《素問·臟氣法時論》說：「肺病者??肩背痛、汗出。」

而僅前胸兩乳間汗出並氣短心悸，又為心陽不足的信號。

此外，手足心、前胸出汗，即所謂五心汗出、常提示陰虛盜汗，大腿根部及陰部出汗又常為濕熱下注的徵兆，陰部常出冷汗，為腎陽虛衰的先兆。

半身出汗常為中風先兆，因痰瘀脈阻、氣血失運不能煦達周身，故致半身無汗，《內經》：「汗出偏沮，使人偏枯」是也。其他，半邊頭汗又常為腎虛行房感寒的標誌。

總之，頭額汗出者，病在諸陽，手足汗出者，病在於胃，心窩汗出者心臟虧虛，陰下汗出者，下焦濕熱，汗出偏沮者使人偏枯之先兆，汗不至足者，熱病欬衄之危證。

二、五色汗及異嗅、味汗對疾病的意義

色為臟腑的外榮，五臟皆應於五色，正常情況下含而不露。如五色外露，無論見於面部或見於汗、尿、帶等皆為臟腑功能失常，精氣不能攝納致精氣外溢之兆。

1．黑汗

色黑屬腎，汗見黑色多為腎虛之徵兆，如黑而清稀則為心腎失調，當調補心腎以斂精氣，如黑而粘稠則又為腎陰虛濕熱之象，又當育陰清利濕熱。

2．黃汗

黃汗者，濕熱之徵。色黃屬脾，黃汗為脾色外露之兆，多為脾被濕熱阻囿或脾虛失斂所致，如色清稀而黃為脾虛黃汗，而色粘稠而黃則為濕熱黃汗。

《金匱要略》即有歷節黃汗的記載，如曰：「寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。」歷節黃汗多伴脾失運化，故黃汗病多兼浮腫，與黃疸的鑒別為目睛不黃。

3．白汗

白屬肺，為肺色外露，多為心肺陽虛，宗氣不足所致，見白汗出為不祥之兆。

如《素問·經脈別論》曰：「真虛心，厥氣留薄，發為白汗」，即指白汗可見於真心痛，說明白汗與心肺虛衰的關係。

白汗有時也偶見於劇痛，如《金匱要略》腹滿寒疝篇曰：「寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之」。

4．紅汗

指肌衄，紅屬心，心主血脈，心屬火臟，心火重時可出肌衄自愈。紅汗為汗出淡紅色，《諸病源候論·血病諸候》稱之為「血汗」，多為氣虛之候，亦為心肝火旺之兆。

此外，紅汗與自衄應有所區別，自衄出現於急性熱病、高熱火盛時，因起到汗出而熱解的作用，故曰：「紅汗」，然而自衄雖亦俗稱「紅汗」，但部位非出於玄府，而是出於鼻孔，故並非真正的紅汗。

前賢認為小兒出生汗出如血者，不吉之兆，多夭壽。血汗症的預報價值在於常為內體其他部分出血的信號，發現紅汗須對內體進行進一步的檢查。此外，服碘化鉀等化學製劑，亦易出現藥物性紅汗症。

驗案選：林佩琴《類證治裁》關於紅汗記載曰：「有紅汗，色紅染衣，黃芪建中湯。兼用妙香散，小麥煎湯調下」。

5．綠汗

為清綠色之汗液，清綠為肝膽之色，汗色青綠，提示肝膽精氣外泄，臨床上可見於「膽倒」一症（膽受牋伐），乃大凶之兆。

此外，消渴病嚴重期出現青綠色汗為酮中毒的信號。其他，注射美藍，亦可形成藥物性藍汗。

6．異味、嗅汗

（1）甜汗

汗甜而粘，甘為脾之味。汗甜為脾精外溢，乃濕熱困阻中州傷於脾所致，多伴有納呆、嘔惡和乏力。

（2）怪嗅汗

如焦嗅汗，這是一種很罕見的嗅汗證，其產生機製為腎虛肝鬱，多由房勞、忍精，致敗精瘀阻於內形成。

據何傳毅氏報道曾見過三例，並詢知發病均有遺泄、房事過度或頻繁手淫史，證作常與遺精、排精有一定聯繫，發作常有間歇性。

以柴胡勝濕湯（《蘭室秘藏》

柴胡10克、酒炒黃柏10克、升麻6克、澤瀉10克、當歸10克、羌活10克、麻黃根10克、漢防己10克、龍膽草9克、赤茯苓12克、紅花6克、五味子5克、生甘草6～9克、水煎服。

此外，關格病人出現尿嗅汗稱為尿汗症，乃大凶之兆，提示尿毒症的存在。

三、汗的凶兆意義

異常的汗出在生命垂危時常常是重要的信號。

如脫汗、又稱絕汗、是陰陽離決的徵兆，絕汗在《內經》里早有記載。如《靈樞·經脈》曰：「六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理髮泄，絕汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。」

其嚴重性在於氣隨汗脫，脫汗又分為亡陽脫汗及亡陰脫汗兩種。

其中，亡陽脫汗是亡陽的前夕先兆，由於正氣將絕、陽不斂陰，陽氣外脫所致。

汗出特點為大汗淋漓、汗冷味淡，伴有四肢厥冷、脈微欲絕、面色青灰或面紅如妝、舌白潤等證。陽脫於上，頭部汗出如油乃大危之兆，出現亡陽脫汗象徵瀕危，常發生於內傷久病的衰弱期及外感熱病的極期，如脫證、厥證，現代醫學的休克即屬此證。

另外，亡陰絕汗是亡陰前夕之先兆，因陰液的突然大量消耗或散失而致垂危的徵象。

亡陰絕汗的特點為汗熱而咸、粘，伴手足溫、舌紅而干、肌膚熱、氣粗、渴喜冷飲等症。

此外，戰汗也是一個重要信號，尤其為提示正邪鬥爭、邪正消長的標誌。語出《世醫得效方》（元·危亦林著），其產生機製為正邪交爭，正不勝邪，機體雖奮力鼓戰，正氣亦實難勝邪，戰慄後大汗淋漓很容易正隨汗泄而為脫證，則病勢直轉趨下。

如正能勝邪則汗出熱退，脈靜身涼而愈，如戰而不汗則意味著正虛邪陷，又戰而復戰、厥回汗出者生，如不能再戰則示正氣大虛，預後不良。

張景岳提出汗出的六種不治之證，實際亦即六種凶兆，文中指出：

「汗出而喘甚者不治，汗出而脈脫者不治，汗出而身痛甚者不治，汗出發潤至巔者不治，汗出如油者不治，汗出如珠者不治」。

《直指方》亦曰：「傷寒熱病，汗出發潤，一不治也，汗出如油，二不治，汗凝如珠，三不治。」

《活人書》曰：「傷寒陽病自汗有九症，皆有治法，陰病不得有汗，惟陰毒則額上手背有冷汗，甚者如水洗，此是陽虛陰盛，亡陽而將脫也，其死必矣。」

《醫鑒》亦曰：「內經言絕汗，所謂汗出如珠不流，復旋轉也，蓋以六陽氣具絕，絕汗乃出，朝占夕死，夕占朝死。」

（《雜病源流犀燭·諸汗源流》引載）程杏軒《醫述·卷十·雜證匯參·汗》說：「病人汗出齊胸而止者，皆險證也，至腰稍可，至足方佳」。

四、異常汗的意義

汗出異常每為陰陽偏盛的徵兆。

如《內經》曰：「陽加於陰謂之汗。」汗為精氣所化，汗的狀況反映著陰陽的協調。所謂「陽加於陰」，即陽氣作用於陰精，指汗屬陰液，汗的化生須賴陽氣的正常作用。

如陽氣過亢、逼陰液外出，陽氣不固致陰液失於約束，以及虛陽散越致陰液外亡等皆可導致汗出（臨床上屬陽盛汗出、陽虛自汗及陽亡汗出）。

同樣，陰加於陽亦可導致汗出，陰陽是互根的，陰虛則陽無以化，陽虛則陰無以生，陽作用於陰，陰亦同樣作用於陽，所謂「陰虛者，陽必湊之」。

汗雖發於陰而實出於陽，如陰虛不斂陽而盜汗自出或陰盛陽虛而亡汗外泄。

因此，汗的變化可示為陰陽協調的指示器。

實踐中，自汗多預報陽虛，氣虛，盜汗則提示陰虛、血虛。

汗亦為營衛失調的標誌，衛的陽，營為陰，衛司汗孔的開闔，營為汗液的化生基礎，營衛的和調是汗液正常的前提。

臨床上無論營弱衛強或衛弱營強皆可導致汗出，張仲景《傷寒論》對營衛失調的出汗，作了精闢的論述。

如95條「太陽病、發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。」

又如53條「病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。」

皆指出了汗出與榮衛失調的關係。

汗除了為陰陽失調，營衛失調的徵兆外，在風、火、痰、瘀四大病證中，汗出異常亦是一個重要標誌。

如汗多為風病的一個突出徵象，因風主疏泄，如《素問·風論》曰：「肺風之狀，多汗惡風……心風之狀多汗惡風，……肝風之狀，多汗惡風……脾風之狀，多汗惡風……腎風之狀，多汗惡風……胃風之狀，頸多汗惡風……首風之狀，頭面多汗惡風。」

痰證亦多汗，特點為伴有嘔惡頭眩，汗時出時緩，多發生於久咳宿喘病，其機制因於痰遏阻肺，肺氣被耗致衛氣失固而汗出，多伴有苔膩、脈滑、咳痰之症。火證的多汗，多出於頭額，因火性上蒸之故。

如胃家實，火氣上冒則頭汗出，特點為汗出如蒸。齊頸而還則為瘀血的信號。如蓄血頭汗出，特徵是齊頸而還，伴小便不利，渴而不能飲。

此外，汗也常為濕病的徵兆，如傷濕自汗，以綿綿自汗為特徵，其機製為濕阻於脾，致脾運失常，津不能化氣而成汗液之故，出汗部位亦多在頭額，如《類證治裁·汗症》曰：「濕邪搏陽，亦汗出頭額」。

尤值一提的是，汗對心病有獨特的預報意義。

「心為汗」（《素問·宣明五氣篇》），汗為心之液，故前賢有「諸種汗症，皆屬心病」之言。心肺主宗氣的運行，宗氣為營衛之氣所組成，衛氣主玄府之開闔，如《靈樞·本藏》曰：「衛氣者……肥腠理，司開闔者也。」

故宗氣不足則汗液外泄，臨床上汗大出伴氣短者多為宗氣不足心陽虛的前兆。胸前兩乳中膻中穴部位汗出稱之為心汗，為勞心過度信號。

如《雜病源流犀燭·諸汗源流》記載：「思慮太過，當心一片津津，而汗從心自出，名曰心汗，宜天王補心丹」。

此外，不獨心勞可致心汗出，五臟過勞皆可致汗出，故心汗出亦可為五臟先虛的標誌。

如《素問·經脈別論》曰：「飲食飽甚，汗出於胃；驚而奪精，汗出於心；持重遠行，汗出於腎；疾走恐懼，汗出於肝；搖體勞苦，汗出於脾」。

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