黃立安：房顫合并卒中抗凝治療何時啟動

醫脈通導讀

6月24日下午，在中國卒中學會第三屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2017的腦血管病危險因素預防與控制論壇上，來自暨南大學附屬第一醫院（廣州華僑醫院）的黃立安教授就房顫合并卒中患者何時啟動抗凝治療這一話題進行了討論。

抗凝治療獲益已被證實多年

黃教授表示，抗凝在IS/AF患者治療獲益已經被證實多年。隨機對照研究EAFT證實在TIA/小卒中患者中，抗凝比抗血小板藥物能有效地減少複發和血管事件，其中43%的患者在發病的14天內隨機入組治療。此外，大量研究證實，房顫人群中，抗凝可有效預防卒中發生及再發。2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南中提到，大型臨床試驗研究表明，抗凝治療有效預防房顫患者新發/再發卒中，抗血小板治療作用局限性更大。

國內外眾多指南包括歐洲、美國和中國的指南一致推薦，卒中合并房顫患者應行抗凝治療。抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石。

如何權衡再發和出血風險？

評估出血風險

抗凝最常見且嚴重的副作用是出血，因此多個出血風險評分被研發，主要用於接受VKAs治療的患者。基於出血風險評估，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險因素如下：

可糾正危險因素：

高血壓（特別是收縮壓>160mmHg）

INR不穩定或維生素K拮抗劑治療的患者達到治療範圍的時間

藥物誘發性出血，如抗血小板藥物和非類固醇抗炎藥物

過量飲酒（≥8飲品/周）

貧血

腎功能受損

肝功能受損

血小板計數或功能下降

不可糾正危險因素：

年齡（年齡>65歲）（≥75歲）

大出血病史

卒中病史

依賴透析的腎臟疾病或腎移植

肝硬化疾病

惡性腫瘤

遺傳因素

基於生物標誌物的出血危險因素

高敏肌鈣蛋白

生長分化因子-15

血清肌酐/估計的肌酐清除率

選擇合適治療啟動時機

2015年RAF研究開始在缺血性卒中合并房顫患者中全面探討抗凝治療的啟動時機。結果發現，在缺血性卒中合并房顫患者中，抗凝顯著改善患者生存狀態，尤其是口服抗凝葯；而且，卒中後第4～14天啟用抗凝治療降低主要終點事件，明顯優於4天之前及14天之後治療。

日本的一項註冊研究對早期啟動NOAC抗凝治療的療效和安全性進行觀察，發現服用NOAC患者的缺血性卒中/栓塞、顱內出血等事件發生率明顯低於華法林。

2014兩大缺血性卒中/TIA二級預防指南一致推薦：多數卒中/TIA合并房顫患者，應在發病14天內啟動OACs。

AHA/ASA指南推薦：

對大部分卒中/TIA合并發房顫患者，口服抗凝劑啟動時間為有明顯神經癥狀後14天內（IIa，B）

高風險出血轉化情況下（大面積梗死、初始成像顯示有出血轉換、未控制性高血壓、出血傾向），有理由延後口服抗凝劑啟動時間至14天後（IIa，B）

中華醫學會神經病學分會推薦：

有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機。建議出現神經功能癥狀14天內給予抗凝治療預防腦卒中複發，對於出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機（II，B）

2015EHRA非瓣膜房顫患者新型口服抗凝藥物實踐指南推薦：房顫合并卒中/TIA患者需根據NIHSS評分及出血風險抗凝。

房顫合并腦出血患者是否需要抗凝

對缺血性卒中及出血性卒中的卒中倖存者進行隨訪，發現腦出血倖存者中，缺血性卒中的複發性遠高於出血性卒中，這就說明對缺血性卒中的預防任重高於出血性卒中。

有研究發現，腦出血本身就是房顫患者栓塞事件的一個獨立危險因素，提示合并腦出血的房顫患者應該重啟抗凝。

ICH後啟動抗凝治療前需評估出血因素是否可控

可以啟動或重啟抗凝治療：

出血原因移除或治癒

小的基底節出血

外科手術治療後的硬膜下血腫

動脈瘤已經夾閉或彈簧圈栓塞（蛛網膜下腔出血）

不建議啟動抗凝治療：

腦葉出血

嚴重的小血管疾病

大量腦微出血

未控制的高血壓

長期酗酒的硬膜下出血

2016ESC指南推薦：抗凝治療導致顱內出血的AF患者，應由多學科專家共同評估是否起始或重啟抗凝治療。

小結

從卒中二級預防指南看卒中合并房顫患者抗凝啟動時機

房顫合并卒中/TIA患者需根據NIHSS評分及出血風險評估抗凝啟動時機，多數卒中/TIA合并房顫患者，應在發病14天內啟動OACs，歐洲指南目前推薦1-3-6-12原則

腦出血合并房顫啟動抗凝時間需個體化，7～8周可能是合適選擇

卒中合并房顫患者中，REAFFIRM研究顯示：

卒中合并房顫患者中，與VKA相比，NOAC顯著降低符合終點事件，或為更優的選擇

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