小議炙甘草湯之生地的用量，一葯動關一劑之功

患者徐某，男，35歲，2015年9月16日初診。

主訴：心慌1月余。

病史：患者1月前無明顯誘因出現心慌，心悸，偶見下午疲乏、惡寒，性急易怒，口唇偏紫，無乏力氣短，無胸悶胸痛等表現，納可，寐欠安，二便調。舌質紅，苔薄黃，脈弦細而澀。既往體健，半年前體檢，心電圖呈竇性心律失常，未予診治。即刻血壓：146/95mmHg；24小時動態血壓監測：非勺形改變，晨峰血壓明顯升高，全天血壓平均值125/80mmHg，白日血壓平均值130/90mmHg，夜間血壓平均值110/67mmHg。

西醫診斷：竇性心律不齊，高血壓；中醫診斷：心悸。辨證：氣陰兩虛，心陽不足。治法：益氣養陰，通陽復脈。

處方：炙甘草湯加味。炙甘草15克，党參10克，生地25克，桂枝10克，阿膠10克（烊化），麥冬10克，當歸10克，麻子仁15克，大棗5枚，生薑3片，夜交藤20克，酸棗仁30克，生牡蠣30克（先煎），生龍骨30克（先煎），黃酒為引。7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

二診（2015年9月24日）：服藥7劑後，患者訴心慌、心悸依舊，無明顯變化，下午疲乏、惡寒稍有好轉，夜寐欠安，仍性急易怒，大便不成形，2次/日，小便可，余無明顯不適。舌質紅，苔薄黃，脈弦細。即刻血壓：139/90mmHg。處方在原基礎上改生地50克，黃酒為引。14劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

三診（2015年10月8日）：服藥後，患者訴心慌、心悸明顯減輕，已無疲乏感，余無任何不適。即刻血壓：135/84mmHg，舌脈如前，仍宗前法出入。前方去夜交藤，繼予14劑。

四診（2015年10月22日）：患者已無任何不適，即刻血壓：138/86mmHg。複查心電圖：未見明顯異常。後隨訪3個月患者未出現心慌、心悸等臨床表現，告愈。

按：初診不效，二診後顯效為何？筆者結合此案例談談對炙甘草湯的認識。

炙甘草湯出自《傷寒論》原文177條：「傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」此文概括了炙甘草湯主治證的病因、病機及主治證的特徵。條文中的「傷寒」二字，從現存較早的金·成無己《註解傷寒論》和明·趙開美影宋刻本《傷寒論》，至現行的高等中醫院校教材《傷寒論釋義》和《傷寒論選讀》，多認為其為太陽表證。而在太陽病篇里又分別論述了中風、傷寒、風溫等病證，可見太陽病篇的傷寒應為狹義的傷寒，由此可推斷，導致「脈結代，心動悸」的病因為外感風寒之邪，而該病除了具有「脈結代，心動悸」外，還應同時或初起具備太陽病提綱證。《醫宗金鑒》中說：「炙甘草湯，仲景傷寒門，治邪少虛多，脈結代聖方也。」所以，筆者認為炙甘草湯主治證應為表裡同病，虛實夾雜證，但以里、虛證為病證的主要方面，故原文中只列出「脈結代，心動悸」為主的特徵性表現。我們在臨床上應用此方，也當如仲景所言，「傷寒」二字，絕非可有可無之筆，抓其主症，據一點而攻其全局。

關於方中的君葯和藥物配伍關係，筆者以為初診不效，而二診改其一味，則動其全關，收效顯著，正是仲景用藥精當所在，後世所當遵仿之處。所謂君葯，《素問·至真要大論》云：「主病謂之君，佐君為之臣，應臣為之使。」其後張元素言：「力大者為君。」元代李東垣《脾胃論》對君葯論述則更為詳盡，其曰：「君葯分量最多，臣葯次之，佐使葯又次之，不可令臣過於君。君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣。」由此可見，君葯即針對主病或主證起主要治療作用的藥物，是方劑組成中不可缺少的部分，君葯藥味較少，而且不論何葯作為君葯，其用量比作為臣、佐使葯應用時要大。

觀之炙甘草湯，仲景原方用生地黃一斤、炙甘草四兩、桂枝三兩，此則暗示病由外感而起，外邪犯表，首犯太陽，導致太陽生理功能異常，發為太陽病。其後出現心動悸，脈結代則說明表邪尚未解除，病已由表入里，由太陽轉入少陰，少陰為心腎兩臟，若不傳足少陰腎，則傳手少陰心。若少陰內虛，脈道失充，氣血運行艱澀，則極易出現少陰心悸之證。所以，治之要大力滋陰補血，以圖充脈養心，俾使心得養，陽得續，脈道利，正氣來複則諸症可愈。

本方唯有生地黃具統解諸症之功效。生地黃具有滋陰補血、充脈養心的功效，是針對心陰血不足而用。然生地甘寒，入腎經，能滋陰補腎、清熱涼血、生津止渴，味甘配炙甘草緩肝之急。

肝木之急，除甘以緩之法除外，尚有滋水涵木一途可循。肝腎乃是子母之臟，有肝腎同源、乙癸同源之說。故重用生地黃滋腎水以涵肝木、息肝風、降肝經浮游之火，此亦其功用也。《神農本草經》另記載其：「主寒熱積聚，逐血痹。」說明生地能疏通痹結之血脈。肝藏血，心主血脈，生地一味葯而兼具滋陰補腎、柔肝緩肝、養心復脈之功。因此，張仲景的炙甘草湯方重用生地是經過了深思熟慮的。故而考慮炙甘草湯君葯乃為生地黃，而非世醫常謂之炙甘草。

對於其藥量，首診生地用為25克，炙甘草用為15克，7劑服盡而未顯寸功。二診時生地加至50克而收顯效，則顯示對於炙甘草湯而言，巧妙掌握生地和炙甘草的比例，在治療心悸中的重要作用。此中玄妙，值得我輩學子深思。

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