背景介紹

血尿是腎小球疾病的一個常見表現。

如果患者存在持續性的血尿，畸形紅細胞為主，有紅細胞管型，提示腎小球疾病導致的血尿，也就是我們常說的「腎病」導致的血尿。

（當然，前列腺疾病、泌尿繫結石、腫瘤也可以導致持續性血尿，但這是外科血尿，紅細胞形態正常，不屬於這類型的血尿，不在本文討論範圍。）

表現為腎小球性血尿，患者通常還會有其他異常，比如蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能損傷。

然而，在一些病人中，腎小球疾病的唯一表現就只有血尿。

今天，我們介紹的就是這部分單純血尿的患者。

1、什麼是單純血尿

血尿，指的是紅細胞數大於3/HP，如果僅僅是潛血（隱血）陽性，而沒有紅細胞，不能稱為血尿。

因為血尿在正常人中也比較常見，比如運動、或者感染後。但通常正常人出現血尿，是一過性的，不會持續，時間比較短暫。

因此，當一個患者尿檢發現有血尿後，我們需要過幾個星期再複查一次，看看血尿是不是持續存在的。

單純血尿，又叫孤立性腎小球血尿，這部分患者的特點為：血尿持續存在，患者進行尿沉渣檢查，會發現紅細胞形態以畸形（變形）紅細胞為主，有紅細胞管型。

但其他檢查，尿蛋白正常、血壓正常、血肌酐正常，因此，稱為單純血尿（孤立性腎小球血尿）。

2、哪些病會導致單純血尿？

有三種常見的單純血尿病因：

1)IgA腎病

2)薄基底膜腎病（在大多數情況下，薄基底膜腎病被稱為良性家族性血尿）

3)遺傳性腎炎---Alport綜合征

其他還有一些相對少見的病因。比如輕微的感染後腎小球腎炎，也可以導致單純血尿，但通常這樣的異常迅速緩解，持續時間約3~6個月。

另外，C3腎小球病也有表現為孤立性血尿的（雖然大部分都有蛋白），查補體C3，很低。因此，可以做一些鑒別。

3、如何區分單純血尿病因？

IgA腎病、Alport綜合征

還是薄基底膜腎病？

這三種常見的孤立性腎小球血尿的病因：IgA腎病、薄基底膜腎病、Alport綜合征，通常可以通過檢驗家庭成員的尿液檢查來區分。

肉眼血尿：表現為肉眼血尿的患者，用眼睛就能看見尿液發紅，更常見於IgA腎病、Alport綜合征。

而肉眼血尿在薄基底膜腎病中不常見（不到10%的薄基膜腎病會有肉眼血尿），大部分薄基底膜腎病的患者通常表現為看不見的血尿，也就是鏡下血尿。

Alport綜合征患者，家族中通常有腎衰竭的親屬，耳聾也比較常見。

薄基底膜腎病患者，家族中有親屬有血尿的病史。

也就是說：

如果有肉眼血尿的發作史，但家族成員沒有異常的，通常更有可能是IgA腎病。

如果家族裡有親屬有持續的鏡下血尿，但沒有腎衰竭的家庭成員，那麼更有可能是薄基底膜腎病。

如果有腎衰竭的家族病史，並且部分患者家族中伴有耳聾者，可能是Alport綜合征。

在大部分的國家，IgA腎病、薄基底膜腎病佔兩大主要因素，是最常見的兩個導致單純血尿（孤立性腎小球血尿）的原因。

確診需要腎活檢、或者皮膚活檢、或者基因診斷，但在臨床中，許多孤立性腎小球血尿的患者並沒有要求去穿刺活檢，因為大部分的單純血尿預後良好，不會被治療。

因此，腎穿刺可能對大部分單純血尿患者而言是沒有必要的。在一份國外的研究中，36例穿刺的單純血尿患者，最終只有1例需要改變臨床管理策略。

接下來就分別介紹這三個疾病。

1)IgA腎病

目前沒有確切的證據證明，表現為單純血尿的IgA腎病需要任何治療。

雖然IgA腎病患者有可能出現腎衰竭，但如果IgA腎病只有單純血尿，蛋白尿很少或者沒有蛋白尿，這部分患者預後通常是很好的。除非他們的疾病有加重的跡象，比如尿蛋白增加、血壓升高、血肌酐升高。

因此，他們絕大部分，密切的定期監測（3~6個月）血壓、腎功能、尿蛋白就足夠了。

2)薄基底膜腎病

在大部分情況下，表現為單純血尿的薄基底膜腎病是一個良性的疾病，有好的預後。

可以從這個疾病良性的表現和過程推斷---有血尿家族史，但沒有成員有腎衰竭。因此，這部分患者通常也不需要進行腎穿刺。

但如果在隨訪的過程中，出現了蛋白尿或高血壓，則建議腎穿刺。

薄基底膜腎病患者在腎活檢中唯一的異常發現是：腎小球基底膜的瀰漫性變薄，需要用電鏡進行診斷。

在一部分薄基底膜腎病患者中發現，基因COL4A3或COL4A4中有許多突變，檢測到基因異常的這部分患者，可能會有一定的風險發展成蛋白尿和腎功能不全。（也有稱這部分患者為Alport綜合征「攜帶者」，因為一部分常染色隱性遺傳遺傳Alport綜合征也表現為COL4A3或COL4A4突變，有時兩者並不容易區分）

COL4A3和COL4A4基因檢測，在我們國家的一些大醫院可以進行檢測。

3)Alport綜合征

遺傳性腎炎---Alport綜合征，是一種循序漸進發展的遺傳性腎小球疾病，由基因突變所引起，常伴有神經性聽力喪失和眼部異常。

目前報道的這個疾病發病率，約佔成活新生兒的1/50000。

懷疑為Alport綜合征的患者，通常需要進行腎活檢或者皮膚活檢，或基因檢測來證實，這對病人的預後和遺傳諮詢有重要意義。

Alport綜合征有三種遺傳方式，X連鎖顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和常染色體顯性遺傳，據北京大學第一醫院兒科一項研究分析，它們分別約佔85%、14%、1%。

X連鎖顯性遺傳的Alport綜合征，佔了Alport綜合征的大部分。它起源於X染色體上的COL4A5基因突變，這個基因編碼α-5(IV)鏈。皮膚活檢是一種相對非侵入性的方法，通常用來確定X連鎖顯性遺傳的Alport綜合征。

因為X連鎖顯性遺傳的Alport綜合征約10%發生了新的突變，因此，沒有血尿家族史或者腎衰竭家族史不能完全排除Alport綜合征。在男性兒童中發現有持續性腎小球性血尿，即便沒有腎衰竭的家族史，也很可能要求穿刺活檢。

常染色體隱性遺傳的Alport綜合征，來自於COL4A3或COL4A4基因的雜合突變。這部分患者臨床表現和病理類似於X連鎖顯性遺傳的Alport綜合征，但疾病發展相對緩慢一些，通常聽力損傷、眼部異常並不常見。

對COL4A3、COL4A4和COL4A5基因的直接測序，可以幫助診斷Alport綜合征。

Alport綜合征總體預後相對來說，比前兩個表現為單獨血尿的疾病要差。

4、上述內容總結

1、剛發現有血尿的患者，需要幾周後要重新檢查，以確定血尿是否持久。

2、在成人中，短暫的血尿是比較常見的，可能是由運動或感染等因素引起的。

3、對於持續存在的血尿患者，要判斷血尿來源，需要有經驗的醫生進行檢驗，包括紅細胞的形態分析。腎小球性血尿以畸形紅細胞為主、通常有紅細胞管型。

4、單純血尿（孤立性腎小球血尿）的患者，檢查尿蛋白正常、血壓正常、血肌酐正常。

5、引起單純血尿（孤立性腎小球血尿）的主要病因是：IgA腎病、薄基底膜腎病、Alport綜合征。這些情況通常可以通過家族成員的尿檢來進行區分。

6、沒有腎衰竭家族史的單純血尿，預後通常是很好的。因此，這部分患者一般不需要進行腎穿刺，因為這部分患者一般不會治療。

7、但是，如果是在男性兒童中發現有持續性腎小球血尿，即便沒有腎衰竭的家族史，通常會也很可能要求穿刺，因為10%的X連鎖顯性遺傳Alport綜合徵發生了新的突變。

8、因為一部分的單純血尿患者，在隨訪過程中會出現尿蛋白和高血壓，出現這樣的狀況意味著腎衰風險會增加。因此，對單純血尿患者定期檢查血壓、尿蛋白是必要的，這樣是為了及早的干預那些有腎功能惡化風險的患者。

參考文獻：

1、Isolated and persistent glomerular hematuria: IgA; Alport; thin basement membrane nephropathy.uptodate

2、張琰琴丁潔 趙丹等.有三種遺傳方式，常染色體隱性遺傳Alport綜合征COL4A3基因突變檢測與分析

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腎上線

來自北大畢業的醫生團隊

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