鍾歷勇：血糖控制，卒中管理不可忽視的一環

最新 06-28

醫脈通導讀

6月25日上午，在中國卒中學會第三屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2017的腦血管病危險因素預防與控制論壇II上，首都醫科大學附屬北京天壇醫院內分泌科鍾歷勇教授帶來題為「血糖控制：卒中管理不可忽視的一環」的精彩報告。

糖尿病與卒中

高血糖是大血管病變的獨立危險因素，在缺血性卒中和其他類型卒中裡面，高血糖是臨床中面臨的最多問題。眾所周知，糖尿病與卒中的關係非常密切。有研究表明，無論是何種卒中，糖代謝異常均高發。

2012年北瑞典MONICA卒中註冊研究共納入12375例首次卒中患者，隨訪86086患者年，發現糖尿病患者的平均生存時間是60個月，非糖尿病患者是117個月。這項大型臨床研究表明，卒中合并糖尿病死亡風險更高。

2014年，一項評估缺血性卒中患者死亡率與糖代謝狀況關係的研究表明，糖尿病前期同樣會增加缺血性卒中患者1年死亡風險。2016年Stroke雜誌發表的一項研究也顯示，糖尿病嚴重影響卒中患者預後。

糖代謝異常對卒中預後的影響主要來自於以下三個方面：高血糖；低血糖和血糖波動。

高血糖

1.高血糖損傷大血管功能

一項納入39項研究、1065例患者的薈萃分析顯示，在健康人和糖尿病人中，急性高血糖都顯著降低大血管內皮功能。

2.高血糖降低腦組織血流灌注

一項研究入選24例1型糖尿病患者，旨在評估高血糖（空腹血糖>224mg/dL）與腦缺血區的關係。結果顯示，42%的高血糖有3個或以上腦缺血區，且血糖水平與缺血區數量呈正相關。

3.高血糖升高缺血腦組織中乳酸水平，損傷腦組織

2002年，一項納入63例急性缺血性卒中患者的研究發現，急性血糖水平與卒中後1天至3天的腦缺血區乳酸/膽鹼水平變化正相關。腦缺血區乳酸/膽鹼升高越多，被挽救的缺血半暗帶越少。

低血糖

1.低血糖損傷腦組織

大腦不能合成葡萄糖或儲存糖原，需要持續不斷的來自血液循環的葡萄糖供給。

血糖濃度保持一定水平有利於葡萄糖從血液進入大腦，如果大腦葡萄糖代謝速率超過了血－腦的葡萄糖轉運速率，就會引起腦燃料不足，從而引起大腦反應和腦損傷。

2.反覆低血糖損傷大腦對低血糖的反饋機制，更易損傷大腦

正常情況下，低血糖引起的代謝應激會激活大腦的自主神經系統，以引起癥狀、增加葡萄糖輸出、減少消耗。

反覆低血糖會使大腦的血糖感受器細胞適應，從而損傷大腦對低血糖的反饋機制和自我調節，因此易出現無癥狀低血糖及嚴重低血糖，更易損傷大腦。

3.低血糖與高血糖同樣危險

來自臨床研究的數據表明，在卒中管理中，低血糖發生率可能高達70%。一項評估缺血性卒中患者入院時血糖與神經功能關係的研究顯示，卒中發生後24小時和12個月的神經功能均與血糖呈J型相關，血糖

2014年，一項評估低血糖病史與心血管事件（MI或卒中）後死亡關係的研究顯示，有低血糖者，發生心血管事件（MI或卒中）後1個月內死亡風險增加75%，1個月後增加25%。

此外，有文獻報道，一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常範圍所帶來的益處。

血糖波動

血糖波動是T2DM患者心腦血管併發症的預測指標，其主要通過氧化應激導致心腦血管併發症。一項評估血糖波動與卒中後3個月主要心血管事件發生關聯的研究表明，血糖波動可增加缺血性卒中後患者的心腦血管事件風險。另外一項研究連續入選42例蛛網膜下腔出血患者，評估住院前7天的血糖指標與腦梗死發生風險。結果發現血糖波動越大，腦梗死風險越高。

小結

合并糖代謝異常顯著影響卒中患者預後

高血糖、低血糖和血糖波動是糖代謝異常影響卒中預後的三大指標

及時控制高血糖，盡量避免低血糖和血糖波動是卒中後血糖管理的重要原則