袁忠祥：四種情況別再盲目放支架了

冠心病在老年性疾病中佔據主要地位，發病率越來越高，近些年來更有逐漸年輕化的趨勢，是心血管病中的一個主要病種。目前，冠心病的治療方法有很多，比如藥物治療、支架、球囊擴張，重症病變可以採取外科治療的手段。

上海交通大學附屬第一人民醫院心外科主任袁忠祥教授表示，冠心病的內科治療和外科治療之間，其實有相對比較明確的分界。從目前老百姓的心態，可能更傾向於內科治療，因為內科治療創傷小，而外科治療創傷大。但是，疾病如果嚴重的話，根據病情可能還是需要外科治療，這個時候就不能諱疾忌醫了。

一

搭橋，為堵塞的血流開闢新通道

全球第一例心臟搭橋手術是1964年在美國休斯頓衛理公會醫院進行的，那時候國內還很少見。「我國搭橋手術是從70年代後期開始的，但是報道的很少。直到90年代末，在老一輩專家奠定的基礎之上，一批年富力強的醫生在各大醫院逐漸開展起搭橋手術。」袁主任介紹說，「目前，國內比較大的三甲醫院都可以做搭橋手術了，在技術上已經比較普及。」

心臟的冠狀動脈主要有兩大支三分支（其中左冠狀動脈有兩個大分支），主宰著心臟的血液供應。冠狀動脈的狹窄程度決定了心肌的供血狀況，一般狹窄達到50%心臟血流就會有所改變，狹窄達到60%以上心肌缺血就會出現癥狀，70%以上的狹窄就會出現更加嚴重的心肌缺血，如血管痙攣、心肌梗死，表現為胸痛、突然暈倒等，嚴重者猝死。

?

袁主任解釋說，冠狀動脈的這幾支血管的血流不通暢，原因就是狹窄，血液流不過去，遠端就會缺血。狹窄部位的遠端供血一定是受阻的，因為有阻力。狹窄程度越重，阻力越大，遠端供血就會越差，最後造成心肌缺血、心肌梗死。?

?

在沒有出現心梗之前，心絞痛是大家比較熟悉的癥狀，比如老年人常見的胸悶就是心肌缺血的一種表現；有些人會表現為心前區的胸痛，有時候放射到一側的手臂、後背；還有些人會表現為氣喘，也可能是心絞痛的一種特殊表現；還有些突然感覺明顯的心跳，或者心悸、心慌，也可能是心絞痛的表現。袁主任提醒說，廣義的心絞痛不一定表現為疼痛，有可能表現為氣喘，也有可能表現為心悸、心慌，所以出現這類可疑的癥狀都要引起警惕，及時就醫檢查。

?

那麼，究竟什麼是搭橋手術呢？

袁主任說，心臟搭橋手術是一種通俗的稱呼，全名應該叫冠狀動脈旁路移植術。「搭橋」是一種非常形象的說法。所謂的橋，是人們過河的時候，本來要趟水過去，搭了橋以後，就可以從橋上過去了。血流也是這樣，經過「河流」狹窄的部位，很難從這段過去，就在這裡搭一座血管橋，讓血流走另外的一條路過去到遠端，這樣就繞過了「河流」狹窄的部分。這就是搭橋，一種通俗易懂的說法，通過「橋樑」把血液運輸到缺血遠端。

比如，要搭一支直徑1.5毫米的血管橋，我們要在原來狹窄血管的遠端，縱向切開一條七八毫米的口子，使血管敞開，然後把橋血管的一端吻合在這個切口上，另外一端則吻合在主動脈上。這樣，主動脈的血流就可以通過吻合口血管橋吻合口進入原來的血管，到達心肌。

二

有些情況不適合放支架

不少冠心病患者和家屬會有這樣的困惑，內科醫生建議放支架，外科醫生建議搭橋，究竟哪種方法更好更合適呢？袁主任表示：「內科和外科治療是有別的，但也有交叉，不是絕對的。」

袁主任也坦言，大部分患者包括一些醫務人員在內，還不能完全地對每個病種都了解得非常明確，所以還是要找專科醫生來制定治療方案。但是，專科醫生又往往有一定的傾向性，傾向於選擇本專業的治療，因為他對自己的專業領域更熟悉更有把握。除非治療指征非常明確的病人，不存在這種選擇上的困惑。

四種情況別再盲目放支架

接受搭橋手術的大部分病人是經過內科篩選的，轉到外科治療的指征是目前國內外的統一標準，就是指南的要求。袁主任表示，外科治療都是有手術指征的，符合指征者才會進行手術治療。

主幹病變。

冠狀動脈主幹狹窄超過50%以上，需要治療的話，嚴格地講，應該採用外科治療，因為內科主幹治療的風險非常大。雖然，現在內科治療也突破了一些禁區，但是根據指南的要求，主幹的病變還是應該外科治療。什麼叫主幹呢？從主動脈出來有兩個開口，行走有一段距離，一般在0.5~2厘米之間，然後長出很多分支，相當於樹根上的樹榦逐漸長出很多樹枝一樣。長出分支之前的那一段就叫主幹。

分叉處病變。

冠狀動脈的分叉處放支架比較困難，效果不好，應該外科治療。

多支病變。

三支及三支以上的血管都發生了病變，一下子放那麼多支架對心臟不好，應該外科治療。因為每個支架都有幾厘米長，心臟中的支架放多了，血管都變成了「鋼鐵長城」，將來再堵塞，手術搭橋都沒有地方搭了。

合并其他外科疾病者。

比如合并瓣膜病變等，不適合內科治療，應該外科手術治療，搭橋手術和瓣膜手術可以同時進行，一次性完成。

無論是內科醫生還是外科醫生，對指征的掌握可能有松有緊。我們還是應該嚴格按照指征來選擇治療方法。

內外科治療也有「交叉」

有些病變內科治療或外科治療都可以，從現在大規模大數據的回顧性研究來看，遠期效果差不多。對於這些處於「內外邊界」的病人，袁主任一般都會向病人解釋清楚病情，分析支架介入治療和搭橋手術各自的利弊風險等問題，讓病人充分了解之後自己判斷和選擇。有些前降支的單支病變，介入治療的好處是操作簡單。如果病人之前已經接受過支架手術了，再次發生狹窄，想要徹底治療的可以選擇搭橋手術。

「對於冠狀動脈的病變，在內外科的治療方面也是有交叉的，有時候內科和外科治療都可以。」袁主任介紹說，「比如前降支的病變，內科放支架能迅速解決問題，但是支架有一個問題，時間長了容易再狹窄。因為介入治療是通過機械的作用把狹窄部位擴張開來，然後用支架支起來，使血流通暢，而實際病變還是存在的，並且還可能加速病變的進展。因為人自身有一個自體保護的過程，支架植入後會引起一些炎症變化，比如增生、血栓形成等。所以，支架植入後需要用一些藥物來控制這種反應，比如術後要長期服用波立維、阿司匹林、降脂葯等，預防再狹窄。」

總的來說，內科治療的優勢是簡單快速有效，不足之處是需要長期服用藥物來預防複發。而外科手術在有些病變的治療上，比如三支幹的分叉處的病變，搭橋手術治療的遠期效果優於內科支架治療。

袁主任介紹說，支架植入嚴格地說，其實是一種介入治療的方法，只不過現在國內心臟支架的植入多在心內科開展。近些年來，介入治療在外科的運用也逐漸多起來了，目前冠狀動脈的介入治療主要在內科做，而一些大血管的介入治療已經在外科開展起來了。技術上內外科醫生都是可以掌握的，臨床應用則略有分工。

三、正確看待搭橋手術的風險

在心口上動刀，很多人難免會擔心風險問題，畢竟心臟不同於其他臟器，稍有差池就會有生命危險。袁主任表示，任何手術，無論大小，都是有風險的，而心臟手術，不管是搭橋還是其他心臟手術，風險性就更高一些。原因在這幾個方面——

首先，疾病本身造成的風險性高。心臟病本身就風險極大，心梗、猝死都是非常兇險的。因為心臟是人體非常重要的一個「泵」器官，血液的運行依靠的就是「泵」的力量。如果這個泵出了問題，那麼全身的組織器官的血液供給都可能會出問題，身體的各項機能也都會出問題。更嚴重者，如果這個「泵」停止了工作，生命也就此結束了。所以，心臟本身的疾病造成的風險就比較高，治療的風險也就高了。

第二個風險在外科技術上。冠狀動脈的直徑在2~7毫米之間，「外科搭橋手術的要求是非常精細的，手術過程中都是要戴放大鏡的，把1毫米的血管放大到3毫米、4毫米，操作起來十分精細。」袁主任介紹說，「我常說，外科醫生做手術，一針一線都是可以救命或致命的，生死就在這一針一線上。所以，心臟外科醫生不是誰都能夠做搭橋手術的，需要有一段時間的磨練，循序漸進地提高技術，積累經驗，之後才有資格做搭橋手術，手術才能做得好、做得穩。」搭橋手術的要求是強調再血管化要徹底，能解決的心肌缺血問題盡量全部解決，讓心肌缺血的問題得到充分改善。」

「外科臨床的經驗，是很重要的。手術前造影片子看著都很好，實際在手術中，不是血管發生變化，而是心臟表面的其他組織導致血管顯露不清楚。」袁主任解釋說，「冠狀動脈原本是應該按心臟表面走行的，但是中國的老年人心臟上的脂肪很多，血管就埋在脂肪裡面了，如果沒有豐富的經驗，找根血管都很困難。還有些病人的血管走行在心肌中，就更加麻煩了。」心臟手術都是爭分奪秒的，根本沒有多餘的時間讓醫生慢慢尋找血管。

「搭橋畢竟是一種精細的手術，過去對血管吻合的要求是1.5毫米的間距，現在可能需要達到1毫米，稍有差池血管就可能被封閉，血流就不能通過或流通不暢。所以，醫生的技術水平一定要好。」袁主任強調說，「外科醫生的手術經驗是非常重要的。我現在50多歲了，還在不斷地積累手術經驗，只有不斷地積累經驗，才能在手術台上運籌帷幄，遇到各種問題才能很好地應對處理。我經常在科室里跟同事們強調一句話，『病人只給你這一次機會，不能重複，不能反覆。』你必須保證一切順利，病人才能恢復得最好。一旦中間有一個不順利，比如在搭多支橋的時候，其中有一支沒有搭好，術後病人就可能出問題，甚至醒不過來。」對於心臟外科醫生來說，血管吻合技術是非常重要的，靶血管的判斷也是非常重要的。

另外，外科醫生的心態也很重要。心態好，手術時鎮定，手勢就更加穩當。

第三個風險在於病人的體質不同。有些病人合并很多其他疾病，因為冠心病多見於年齡大的人群，70歲、80歲，甚至90歲，以前70歲的病人算年紀大的，但現在70歲已經不算年紀大的了，80歲以上的都很常見。這些病人往往不是單純的一種冠心病，還有許多其他疾病，比如高血壓、糖尿病、腦梗、神志障礙、腫瘤等等，多種病變集中在一個病人身上，就會增加手術的複雜性，麻醉的風險也高，術後的恢復難度也會增加。這些因素事前都需要充分考慮、精心設計，對病人的病情進行全面的評估，考慮到各種危險發生後的應對措施。比如腎功能不全、腎衰的病人，就要提高做好腎功能的處理。

而且，即使手術成功了，還要警惕術後併發症。手術之後要做血流監測，早期觀察血管橋是否通暢，監測血流。搭好一根橋，都要用儀器測一下血流速度，血流速度如果不夠，說明血管吻合口不通或者狹窄，必須立即拆了重新縫。血流速度正常，說明血管橋通暢。

手術切口大、凝血機制的問題、引流的問題、心功能的恢復問題、年老體弱者其他肝腎等器官的問題等，都需要平衡掌握。所以，圍手術期也是很重要的一個關口。

袁主任認為，心臟搭橋手術的風險，不是一個狹義的風險，而是一個廣義的風險。狹義的風險只是外科手術的技術問題，做好手術是最基本的、是必須的，手術做不好，出現其他問題的可能性就更大了。

四、血管選擇也要慎重

手術搭橋需要另外的血管，那麼血管從哪裡來呢？

目前，冠狀動脈搭橋所用的血管都是自體血管，因為冠狀動脈都是小血管。人造血管目前都是用在大血管上，比如換主動脈弓、全主動脈的時候用的人造血管直徑都是2~3厘米的。實驗發現，小於5毫米的人工血管用在冠狀動脈上，都會堵塞。所以，全球搭橋手術用的基本上都是自體血管。

自體血管四大來源

據袁主任介紹，心臟搭橋手術所用的自體血管，主要是胸廓內動脈和大隱靜脈，還有少數情況會使用橈動脈和胃網膜動脈。

大隱靜脈：冠狀動脈搭橋最常用的是我們腿上的大隱靜脈，這是一條位於皮膚下的迴流血管，取掉這根血管不會影響靜脈迴流，而且這條血管位於體表，取血管相對比較容易，創傷也不大。

胸廓內動脈：人體內還有一條很好的血管，打開胸腔，在胸骨兩旁有兩根和冠狀動脈類似的血管，叫胸廓內動脈，這條血管的直徑、血流、質量和組織結構非常接近於冠狀動脈，用於搭橋遠期效果非常好。手術時如果能夠採用這根血管，就盡量採用這根血管。所以，冠狀動脈最主要的前降支堵塞時，一般都採用這根動脈。而且，取血管的手術和搭橋的手術都是同一個切口進入，避免了二次創傷。必要時取兩側的兩根胸廓內動脈，可以搭2~3根橋，這種全動脈化的搭橋手術比動脈+靜脈的搭橋術效果更好，這一點是國際上公認的。

橈動脈：除了胸廓內動脈，偶爾也取手臂上的橈動脈。但是，橈動脈的組織結構不如胸廓內動脈，還容易產生一些其他的併發症，比如早期血管痙攣，血流不暢等。

胃網膜動脈：另外還有一根適合搭橋的血管在胃上，叫胃網膜動脈，它的粗細、直徑、血流都是足夠的，但是手術負擔較大，需要另外通過腹腔取血管，增加了創傷，而且搭橋後的效果也不如胸廓內動脈。

動脈優於靜脈

袁主任表示，搭橋效果最好的還是胸廓內動脈。但是，有些情況下不允許取這根血管。比如，病人年齡很大，同時合并糖尿病，不能兩根胸廓內動脈都取掉。因為這根血管本身是有用處的，供應局部肋間肌和皮膚的血運，去掉以後手術切口不容易癒合，容易感染。所以，取一側是安全的，取兩側還需要評估，年輕的病人取兩側沒問題，年紀大的或者合并其他疾病的病人就需要評估一下，是否適合取兩側。如果橋搭好了，切口沒長上，合并其他併發症，也是非常危險的。

但是，胸廓內動脈畢竟只有那麼一兩根，而且也不是很長。而大隱靜脈則很長，從小腿踝部一直到大腿，也有兩根，只不過遠期再堵塞的發生率就會高一些。所以，搭橋用的材料，動脈是最好的。但具體怎麼選擇，還是要根據病人的具體情況來決定。

「橋」也是有壽命的

「血管橋」搭好以後，並不是一勞永逸了。因為「血管橋」也是有它的壽命的，可能會再次狹窄，再次堵塞。

袁主任介紹說，取胸廓內動脈搭橋的遠期效果最好，10年甚至更長時間都不會堵塞。靜脈橋則因人而異，一方面每個人的靜脈條件不同，如果靜脈質地、彈性好，粗細合適，沒有糖尿病，術後維持得好，遠期效果也是不錯的，通暢率70%~80%可以達到10年以上。但是，有些病人血管取下來就很細，血管壁很薄，搭橋效果就不是很好，可能在一兩年內甚至更短的時間內就發生閉塞。用靜脈搭的橋，還需要經歷靜脈動脈化的一個過程，靜脈要承受動脈血流，內膜自身可能會發生增生，就容易堵塞。

「血管橋」的壽命是因人而異的，也有病人做了15年的靜脈橋來複查，還是通暢的，血流都很好。總的來說，靜脈橋發生再狹窄、再堵塞的幾率比較高一些。

當然，搭橋術後再堵塞，可以再次搭橋。國外，二次、三次搭橋的病人還是很多的，國內則相對比較少一些。問題就在於，二次搭橋太困難了。手術後組織粘連，血管顯露複雜，再次打開胸腔尋找血管就更難了。

五、術後仍需積極預防再狹窄

搭橋手術雖然解決了狹窄堵塞的問題，但是冠心病的病因沒有去掉。袁主任指出，不管是搭橋還是支架，都是對症治療，針對狹窄來解決問題，而不是對因治療。實際上，導致冠心病發生、發展的因素沒有去掉，仍然存在。所以做完手術後，將來的治療應該是與冠心病的發生、發展密切相關的一樣的治療方法。

比如清淡飲食，不要吃脂肪很高的食物，多吃水果、蔬菜。心情要愉悅，控制血黏度，適當運動，該用的藥物還是要用的。搭橋術後也是需要長期服藥的，比如阿司匹林腸溶片等抑制血小板凝集的藥物還是需要吃的。並不是說，手術做好了就不用吃藥了。由於病因還是存在的，該保養的還得保養，血脂高的一定要長期吃降脂葯。這些因素積極干預和治療，對搭橋的效果和自身血管都有保護作用。

搭橋手術後，如果血流改善徹底，一般的運動都是可以的。但是，袁主任也提醒說，搭橋手術的患者年齡都偏大，我們不主張做劇烈的運動。不能疲勞，比如有些老年人打麻將一打一個晚上，這對身心健康都是非常不利的。適當的運動，比如散步、快走等，都是對身體有好處的。

Q

有人說，搭橋術後會出現視力下降、記憶力下降。這是真的嗎？

那不是手術引起的。可能有些患者是手術中使用麻醉藥物，自身對藥物的代謝不是很好。袁主任認為，記憶力下降等問題還是老年人自身的疾病引起的，或者一些老年化的改變，並不是手術造成的。

六、多學科協作是近年發展方向

搭橋手術發展最快的是在2000年以後，各地都已經非常普遍了。說到今後的發展方向，袁主任表示：「冠心病目前最普遍的手術治療方法就是介入和搭橋，從外科角度來說，今後的發展應該更強調微創。不停跳搭橋也是一種相對的微創，再有就是，能小切口的盡量小切口，能做腔鏡的盡量做腔鏡。將來，二次搭橋是一種挑戰，在這方面也會有所進展。」

現在，冠心病治療更多的研究是在心肌血運重建、細胞療法、幹細胞治療等領域，都在不斷地發展中，不完全歸於外科，內科也在做這方面的研究。比如，在壞死的心肌處再種一些心肌、讓壞死的心肌重活，或者血管重新再生，血運重新在內部建立起來，這些方法可能都可以治療心肌缺血。但是，這些研究過程需要的時間都相對比較長，臨床上有些在用，但普及起來還是一個非常漫長的過程。

「我認為，今後幾十年的主流，還是搭橋和介入，還有雜交手術也是一個方向。」袁主任說，「所謂雜交手術，就是一部分病變做支架，一部分病變做搭橋。比如有些急性心梗的病人，介入治療比搭橋迅速，可以直接將支架推進血管把堵塞的血管打通，但實際上可能不只是這一根血管的病變，還有其他的分叉和主幹的病變，也需要處理，而且可能外科處理更加妥當。這個時候，就需要內外科治療同時進行，做雜交手術。」

現在有些醫院已經具備這種綜合性的手術室，也叫數字化手術室，有外科、介入等多個科室的設備，可以同時在一個手術台上完成多學科的治療。這樣可以把病人的風險降到最低，治療效果達到最大化，這樣對患者也是非常有利的。

不僅僅是內外科的結合，還有一些頸動脈等其他部位動脈的狹窄，也可以結合起來治療。因為動脈硬化是一種全身性的病變，不僅僅體現在冠狀動脈，老年人的動脈硬化往往是多部位、多層次的，腦血管、腎血管等都會出現硬化、狹窄、堵塞。如果擁有多學科數字化的手術室，就可以同時解決。

袁主任介紹說：「我們科室在這方面已經在做嘗試了，比如婦產科、普外科等，我們一起在一個台上做手術，幾個科室一起合作，同時解決各自的問題，看似挺複雜的一個病人，分工到各個科室都變得很簡單，這就是多學科協作的優勢，也是今後發展的一個方向，不單單在於冠心病的治療，對所有其他科室、其他疾病的治療都是一個重要的發展方向。」

「

專家簡介

袁忠祥主任醫師、教授、研究生導師，現任上海交通大學附屬第一人民醫院心外科主任，兼中華胸心外科協會上海分會委員、上海市衛生系列高級技術職務任職資格評委會心胸外科組成員等。擅長各類心臟病的外科治療，包括先天性心臟病矯治術；各類瓣膜成形及置換術、瓣膜置換同時房顫消融術；冠狀動脈搭橋術；大血管疾病手術及微創心臟外科手術等。對危重疑難心臟病人的手術治療及搶救具有豐富的經驗，參加各類手術8000餘例，主刀手術4000餘例。主持及參加各級相關科研課題5項，曾獲中華醫學科技獎三等獎、上海市科技獎等。在各類專業期刊發表論文100餘篇。

專家門診時間：周三上午；特需門診時間：周五上午。

GIF/1K

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！