倪俊：無癥狀腦血管病，要不要抗栓治療？

最新 06-28

醫脈通導讀

臨床中，我們常常遇到這樣的患者：超聲檢查發現顱內或顱外動脈粥樣硬化斑塊/狹窄，頭顱影像學檢查發現腦缺血灶或者微出血……患者卻沒有癥狀。這樣的情況應該如何處理，需要抗栓治療嗎？在中國卒中學會第三屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2017的「無癥狀性腦血管病管理」論壇上，北京協和醫院神經科倪俊教授針對上述問題做了精彩的報告。

一、無癥狀腦血管病概述

「無癥狀」是相對的，指臨床上無急性卒中發作；患者可存在慢性認知、步態、情緒、尿便及社會能力下降等障礙。無癥狀腦血管病患者存在隱匿癥狀，可能逐漸加重，可預測未來卒中風險，值得關注。倪俊教授認為，隱匿性腦血管病（Covert cerebrovascular disease）這個名稱可能更合適。

二、無癥狀血管源性影像標誌物的抗栓治療

1. 無癥狀梗死

無癥狀梗死不等於腔梗，前者還可來源於大血管病和心源性，形成機制和卒中風險與部位有關。無癥狀梗死影像學表現：80%-90%位於皮層下，長T1和T2，90%是腔梗；需要與dPVS和WMH鑒別。無癥狀梗死危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病和吸煙。

無癥狀梗死人群患病率為8%-31%，隨年齡增長而升高；未來卒中風險升高（HR 1.5-3.3），缺血性卒中佔81%-89%，出血性卒中佔11%-19%

治療選擇：

影像學發現無癥狀梗死，應追問病史進一步確定是否為癥狀性，對房顫進行篩查；它對卒中的預測目前結論尚不一致，可能與部位有關，總體來說卒中風險增加。

僅影像學無癥狀梗死，無確定依據需使用阿司匹林治療或預防卒中，以控制危險因素為主。無癥狀梗死也許可以作為卒中風險評估的一個marker，在臨床決策時加以參考。

總體來說，影像學發現無癥狀梗死，不改變患者原來的一級預防策略，具體應個體化處理：心腦血管風險高危或MRI病灶部位提示栓塞，應給予阿司匹林治療。

2. 白質高信號（WMH）

WMH指T2上顯示為高信號，且T1上為等信號或低信號（但並不與腦脊液信號相同）；包括深部和皮層下WMH。WMH病理複雜，可見組織「稀薄」，髓鞘和軸索脫失，DPVS及膠質增生等。

WMH患病率隨年齡而顯著增加（65歲：11%-21%，82歲：94%），不同研究存在差異。危險因素包括年齡和高血壓。

治療選擇：

影像學發現WMH，需要進行血管危險因素的篩查並進行控制。僅有影像學WMH，抗栓治療預防卒中無確定依據。WMH也許可以作為卒中風險的一個marker，在臨床制定決策時加以參考。很多WMH僅僅是年齡相關的改變，應避免因此過度治療。

3. 腦微出血（CMB）

CMB是T2*加權MRI/SWI上的低信號，呈圓形或卵圓形（非線型），在T2*加權MRI上呈現Blooming效應；病灶至少一半被腦實質包繞。CMB應與類微出血病灶鑒別，如鐵/鈣沉積、骨質、靜脈流空等，還需要根據病史排除外傷性瀰漫性軸索損傷。CMB部位與臨床決策存在相關性。

不同人群中的患病率：健康人群3%-7%（隨年齡而增加），缺血性卒中35%-71%，出血性卒中50%-80%。

治療選擇：

CMB可能源於出血和缺血機制，增加出血和缺血風險；沒有RCT研究證據前，CMB不影響卒中的一級預防決策。

對於缺血性卒中或TIA，數目＜5的CMB個體卒中複發風險高於出血性卒中風險，不影響抗栓治療，多發微出血（＞5），出血風險大幅度增高，與缺血風險類似，若選擇抗血小板治療也許帶來凈傷害，需充分評估利弊，應避免在血栓風險低的患者中使用。多發腦葉CMB患者（高度提示CAA），更應慎用抗栓。

4. 表淺含鐵血黃素沉積（cSS）

定義：（1）cSS：含鐵血黃素沉積於大腦皮層表面，T2*GRE/SWI上呈腦回狀；（2）cSAH：通常指大腦皮層不超過幾個腦溝的局限性蛛網膜下腔出血，同時無其他部位出血。cSS是cSAH的慢性期改變。病理證實澱粉樣腦血管病（CAA）中60%以上存在cSS。cSS已經被寫入CAA的改良Boston診斷標準。

治療選擇：

無癥狀cSS高度提示CAA，臨床決策時抗栓治療應非常慎重。

三、無癥狀顱內外動脈粥樣硬化狹窄的抗栓治療

1. 無癥狀頸動脈狹窄

頸動脈狹窄的人群總體患病率不高（0-10.6%），重度狹窄患病率0-3.1%。隨年齡增長，頸動脈狹窄患病率升高，男性高於女性。無癥狀頸動脈狹窄的危險因素包括年齡（最重要）、男性、糖尿病、高血壓、高脂血症和吸煙等。

無癥狀頸動脈狹窄是卒中的獨立危險因素，15%-20%的缺血性卒中由頸動脈狹窄導致（其中80%發生於無癥狀頸動脈狹窄患者）；無癥狀頸動脈狹窄還會增加心血管病和死亡風險。

治療選擇：

無癥狀頸動脈狹窄需要最佳內科治療，包括生活方式改變、危險因素控制、抗血小板及他汀治療。

無癥狀頸動脈斑塊不推薦常規抗栓治療，抗栓治療禁用於高危患者，10年心血管疾病風險＞10%時可給予小劑量阿司匹林。

2. 無癥狀顱內動脈粥樣硬化

顱內動脈粥樣硬化危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病等；亞洲人群患病率相對較高。多數報道顯示，顱內動脈粥樣硬化狹窄血管的卒中發生率＜2%/年（非完全自然），但是狹窄可以進展。

治療選擇：