無背景劑量靜脈自控鎮痛實例分享

目前隨著鎮痛理念的不斷更新，臨床越來越重視圍術期疼痛管理，提倡給予患者更好的康復。PCIA為一種患者根據自己疼痛的情況，自行按壓微量泵按鈕，將小劑量鎮痛藥物向體內注射，從而達到鎮痛目的的一種鎮痛技術。羥考酮為強阿片類藥物，μ、κ雙受體激動劑，具有快速起效、鎮痛作用時間適中、血流動力學平穩、呼吸抑制作用弱且胃腸道不良反應少等優點，與PCIA鎮痛技術結合能夠優化術後急性疼痛管理。本版整理臨床診療實例2例，供廣大讀者更好地了解藥物和PCIA的使用及其為患者帶來的獲益。

無背景PCIA用於左上肺癌根治術後鎮痛管理病例一例

浙江大學醫學院附屬第一醫院 裴愛傑

病例簡介

患者女性，57歲，體重69 kg，因體檢發現肺部結節3天入院，胸部CT提示：左肺上葉結節灶，癌待排，擬行胸腔鏡輔助下左肺癌根治術。

患者既往糖尿病史10餘年，血糖控制可；無高血壓、心臟病、慢性肺部疾病史；肝腎功能、頭顱磁共振、動態心電圖、心超、肺功能等實驗室檢查未見明顯異常。

麻醉情況：患者入室後常規監測生命體征，行橈動脈穿刺，麻醉誘導先後予以依託咪酯15 mg、芬太尼0.3 mg、羅庫溴銨50 mg，術中予以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚靜吸複合維持腦電雙頻指數（BIS）40~60。

關胸前予以羥考酮5 mg，鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg靜脈推注。

患者轉入麻醉後監測治療室（PACU）20分鐘後意識恢復，潮氣量420 ml，呼吸頻率15 次/分，予以新斯的明3 mg、阿托品1 mg 靜注後拔除氣管導管。患者無術後煩躁及譫妄，5分鐘後疼痛數字評分（NRS）評分為1分，連接靜脈鎮痛泵30分鐘後安返病房。

PCIA配方為羥考酮50 mg以生理鹽水稀釋至200 ml，設定為「Bolus only」模式，即無背景劑量，單次劑量8 ml（2 mg），鎖定時間5分鐘。

術後72小時患者羥考酮總消耗量為28 mg，患者對鎮痛效果滿意，無噁心嘔吐，無頭暈乏力及嗜睡。患者術後隨訪情況見表1。

病例小結

胸外科手術後常伴有以胸壁傷口為主的劇烈疼痛，患者多會保護性地不敢做深度呼吸從而致使術後呼吸運動受到限制，影響術後有效咳嗽、排痰，進而帶來較為嚴重的併發症。

因此臨床上一直在尋求一種合適的鎮痛方式及藥物用於胸科手術患者的鎮痛。

以往的PCIA模式多選用「背景劑量+ Bolus 」的鎮痛模式，這種模式不僅不增加鎮痛效果，反而增加了阿片類藥物嗜睡、呼吸抑制等副作用；而「Bolus only」模式完全根據患者需求來進行滴定給葯，可以達到最佳效益和風險比，滿足患者的個體化需求，契合術後鎮痛的發展趨勢。當然，這需要鎮痛藥物具備鎮痛效果佳、起效快、作用時間持久等特點。

羥考酮是目前臨床上唯一可使用的阿片μ、κ雙受體激動劑，對內臟痛和軀體痛均有較好的鎮痛效果，與傳統的藥物如舒芬太尼、曲馬多相比，在治療內臟痛方面有著獨特的優勢。

羥考酮具有起效快，持續鎮痛時間長，尤其適合「Bolus only」的鎮痛模式。另外，羥考酮對鎮靜和呼吸抑制作用弱等優點，使其在胸腹部手術後的鎮痛應用越來越廣泛。

無背景PCIA在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者中的應用一例

深圳市羅湖區人民醫院 黃龍

病例簡介

患者女性，48歲，體重67 kg，術前診斷為多發性子宮肌瘤，擬行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。術前子宮B超顯示：子宮增大，有多發性子宮肌瘤，其中最大的直徑為9 cm。

既往無高血壓、心臟病、糖尿病史，無手術麻醉史及過敏史，術前有中度貧血，肝腎功能無異常，心電圖及胸片正常。患者麻醉風險評級（ASA）Ⅱ級，擬實施的麻醉方式為氣管插管全憑靜脈麻醉。麻醉訪視同時向患者進行了術後鎮痛宣教。

麻醉情況：以咪達唑侖2 mg、芬太尼0.2 mg、順阿曲庫銨15 mg，丙泊酚130 mg 麻醉誘導，氣管插管後靜注托烷司瓊2 mg。術中丙泊酚6~8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.15 μg/kg/min靜脈泵注維持，順阿曲庫銨間斷靜注，維持BIS 40~60。術畢前15分鐘連接鎮痛泵，給予羥考酮首次劑量5 mg；術畢前5分鐘停止泵注丙泊酚，瑞芬太尼減小至0.1 μg/kg/min 至術畢停用。術畢7分鐘後患者意識恢復，BIS為90，潮氣量420 ml、呼吸頻率16次/分，吸痰後拔出導管。患者無躁動，可呼喚睜眼，呼吸平順。觀察5分鐘後靜息鎮痛評分（VAS）2分，送麻醉恢復室。

患者PCIA 配方為羥考酮50 mg+托烷司瓊3 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，設首次劑量10 ml，Bolus 為4 ml，鎖時5 分鐘，背景劑量設為0。

術後進行隨訪（表2），患者對鎮痛效果滿意度高，無噁心、嘔吐，無呼吸抑制，無頭暈等不良反應。術後48小時羥考酮總耗量24 mg，按壓總次數12次，有效次數12次。

病例小結

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是婦科常見手術，雖然患者術後切口痛程度比傳統開腹手術患者減輕，但術後仍然存在比較嚴重的子宮收縮痛，及人工氣腹後二氧化碳殘留腹腔引起的疼痛。因此，臨床上通常在術後給患者進行PCIA。

目前國內進行PCIA的常用藥物是阿片類μ受體激動劑如舒芬太尼，單用或聯合非類固醇類抗炎葯（NSAIDs），鎮痛泵的設置方法採用單次追加並設置背景劑量。此方法雖能保證良好的鎮痛效果，但由於存在背景劑量，即使患者在某一階段無疼痛發生，鎮痛葯仍持續進入患者體內，造成一定程度的藥物蓄積，導致患者術後噁心、嘔吐等不良反應的發生率增高，從而影響了患者對術後鎮痛治療的滿意度。

鹽酸羥考酮為目前國內唯一的阿片類μ、κ雙重受體激動劑，因內臟痛主要由κ受體調控，故它對內臟痛的抑制效果要顯著優於單純μ受體激動劑。羥考酮起效快，2~3分鐘迅速控制爆發痛，作用時間長達4小時，既能避免頻繁用藥又能滿足術後鎮痛要求，非常適合PCIA；其消除半衰期3.5小時，為水溶性藥物，脂溶性低，不易蓄積，可長時間反覆使用；代謝產物無臨床鎮痛作用，安全性高。

文獻報道羥考酮術畢前的首次劑量為0.07~0.1mg/kg，本例為5 mg。術後鎮痛泵配方採用無背景劑量方案，Bolus按0.03 mg/kg設定，鎖定時間與該葯的達峰時間一致，為5分鐘。該患者術後鎮痛滿意，無噁心、嘔吐發生，無頭暈及呼吸抑制。此方案的優點是：鎮痛效果良好；疼痛時按壓給葯，無痛時不給葯，鎮痛葯的總消耗量減少，不良反應減少；不需頻繁按壓，使用方便。最後，需要強調的是，在術前訪視時和手術結束後要注重與患者及家屬進行鎮痛宣教，避免患者疼痛時不敢按壓或過度按壓。

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