曾慶明教授經典病案之血精症

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姓名：劉**，44歲，育1女，2014-10-5日首診

主訴：發現精中帶血20餘年。

【現病史】患者20年多前因縱慾過度發現血精，精液略顯紅色或帶血絲，嚴重時血液多精液少，射精無不適感，小便有時陰莖不適甚至灼熱似痛感。多次在外院醫治，長期服六味地黃丸未效。2014年6月於深圳市寶安區石岩人民醫院查下腹部CT示：1、考慮前列腺結石或鈣化相鑒別，請結合臨床。2、雙側精囊腺不對稱，原因待查。3、右腎結石碎石史，但結石仍在。現症見：患者精神欠佳，久蹲後起身頭暈，右側腰酸痛連右側腹股溝，尿黃，著涼易腹瀉；吹空調較少，口乾不苦，胃納可，睡覺差，入睡困難。脈弦細數，舌淡紅苔薄白。既往有「高血壓」病史3年，在服西藥控制，血壓最高160/100mmHg。

【處方】從腎陰化火損傷血絡：二至地黃湯+小薊飲子+當歸補血湯加減：女貞子20旱蓮草30生地15白芍10茯苓10金櫻子10小薊15苧麻根30血餘炭10（包煎）三七粉10（沖服）生黃芪30當歸10芡實10：七劑。

【二診】2014-11-29：服藥一個月，先後減芪歸，去三七，最後加杜仲收尾。後血精好轉，肉眼觀察已正常，且無不適感，著涼易腹瀉較前改善，現覺右側腰酸痛連右側腹股溝，每次房事後明顯些，小便時陰莖或會陰部仍有不適感，現症見：精神欠佳，偶頭暈，工作壓力一般，易緊張，運動偏少。胃納可，睡眠差，入睡困難。大便日1次，質干，成形。舌稍暗紅苔薄黃，脈細弦。

【處方】

1、從二至地黃湯合小薊飲子+一貫煎加減治療：女貞子20旱蓮草30生地15白芍20灸甘草10金櫻子10小薊10黃精10山藥10生麥芽30枸杞10石斛10烏葯10沙參20三七粉3；10劑服半個月。

2、做藥丸：從腎陰化火損傷血絡：二至地黃湯+小薊飲子+當歸補血湯+蓮子清心飲加減：女貞子20旱蓮草30生地30白芍10茯苓10金櫻子10小薊15苧麻根30血餘炭10三七10生黃芪30當歸10生地榆30山萸肉10山藥10烏葯10丹皮5琥珀10小薊10藕節10阿膠（烊化）10麥冬10蓮子心5石斛10：14劑。做成蜜丸，每次8克，每日三次，餐後開水送服。共服約3個月。

3.晨服歸脾丸，晚服知柏地黃丸，再服三個月。

4.囑適量運動，慎煙酒避免過度辛辣，稍減房事頻次。

【三診】2016-1-25：告知：血精止，至今未發。

病案分析

血精在泌尿外科並不少見,是指精液中存在血液。根據含血量的多少，可以表現為肉眼血精、精液中混有血絲或顯微鏡下有少量紅細胞。許多疾病均可出現程度不同的血精, 隨著診斷和治療方法的不斷發展, 人們對其認識不斷深入。

血精的原因如下： 生殖系統感染, 包括前列腺炎、精囊炎等, 這是最常見的原因； 生殖系統結核, 包括附睾、前列腺、精囊結核; 後尿道腺瘤, 這是近年被證實的一種後尿道良性腫瘤, 以血尿、血精為主要表現 ；前列腺和精囊囊腫; 性交後血精; 特發性血精;生殖系統惡性腫瘤 , 如精囊癌等； 醫源性血精,遠端輸尿管結石體外衝擊波碎石後可有短暫血精的出現 ,前列腺活檢亦可引起血精。對生殖系統感染、結核等病變均可行藥物和對症治療, 少數結核患者必要時可行手術治療, 頑固性血精可通過精囊鏡微創技術根治，然而傳統中醫藥對出血性疾病有較好療效，尤其對一些頑固性血精有一定優勢，它無創，無併發症，費用較低。通過患者病史輔助檢查，可知患者血精，可能因體外碎石引起的。

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跟師心得

一、血精症，中醫亦稱為血精，因傳統觀念」一滴精十滴血」，所以發生血精後患者及家屬都十分恐懼，其實大部分血精都是由精囊炎、前列腺炎引起的，一般不會有嚴重的後果。關於血精中醫很早就對其有一定認識，《諸病源候論》有「虛勞血精出候。此勞傷腎氣故也。腎藏精，精者血之所成也。虛勞則生七情六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血具出矣。」說明古人認為房勞過度是血精的主要原因，腎虛是血精的主要病機。

二、滋陰降火是治療陰虛火旺之血精的常法——精者血之所化，濁去太多。精化為及，赤未變白，故成赤濁，此虛之甚也。這是古人的認識，總歸與腎虛有關，而且認為與房勞過度有關。現在主要認為是陰虛火旺，精室被擾，迫血妄行，血從內溢。老師從臨床看，大凡病程較長，年齡較大，體質較弱，有過房勞或手淫過度者，其血精多屬陰虛火旺比例較高，至少兼夾陰虛火旺之病機。選方葯：二至地黃湯；選葯：女貞子、旱蓮草、生地、白芍、茯苓、山藥、澤瀉、炒丹皮、黃精、金櫻子等，一般少用止血藥，火平血自止也。且有如下加減：1、腰酸加+杜仲、續斷、桑寄生；2、頭暈加枸杞、菊花、沙苑子；3、舌有龜裂或剝苔者，+大補陰丸、花粉、阿膠等，並佐食鱉魚、龜肉、銀耳、淡菜、海參等。

三、補益氣血是治血精之本——精者血之粹，血者男之精也。氣血或心脾兩虛見症者，可因氣不攝血、脾不統血而見此病，且為惡性循環，八珍湯、歸脾湯、當歸補血湯均可，有氣陷者，補中益氣亦可，芡實一味尤可加入，甘平無毒，益脾固腎也。他如麥芽、神曲、雞內金，使補而不滯不膩也。

四、清熱化濕是治血精之變——有炎症，或頻交亂交穢交，濕熱從尿道口襲入，薰蒸精室，血熱妄行故也，當有生殖泌尿系炎症（前列腺炎，附睾丸，睾丸炎等），且有中醫濕熱脈症，當在滋陰降火基礎上，加入清熱化濕如四妙、碧玉散、土茯苓、車前草等。濕熱證突出者，甚至可逕投清化，濕熱去則血精自消。葯如黃連、黃芩、炒梔子、蓮子心、知母、蒲公英、生地榆、生地、北沙參、白芍、女貞子、旱蓮草、地錦草等。

五、涼血止血是治血精之標——如量多或持續時間長，尤其同時感尿道灼熱，舌邊尖紅甚至起刺，分別在滋陰降火或清熱利濕的基礎上，參以涼血止血，以治其標：

1、血遇涼而不妄行——小薊飲子是基礎方，苧麻根30克（涼血安精室之要葯）、小薊、側柏炭、血餘炭、藕節炭等是常用效葯；

2、強力行房血精，或夾有瘀塊，排精尿道痛——茜草、紫草，涼血止血中又兼活化者，或用三七、血餘炭、失笑散、琥珀；即便是氣血不足亦可酌加1-2味；

六、清心火滋腎水是治療心腎不交之血精的常法——血精或尿中紅細胞質，常有排溺時後尿道路或陰莖不適，或有灼熱，或有陰莖微癢感，常用與前列腺炎或後尿道炎並存，蓮子清心飲可作為基礎方。

七、射精時尿道痛，精液中混有血液，即血精，或尿中有紅細胞，有時有後尿道不適：當清心火滋腎水：川連、淡黃芩、蓮子心、知母、七葉一枝花、生地、北沙參、白芍、二至、地錦草；慢性前列腺炎波及精囊出現血精，乃心火旺，腎水虧損，火水失濟而精血俱出,當清心育腎。

（本病案由曾慶明名中醫傳承工作室王炎主任醫師整理）

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