封堵器在老年人頑固性氣胸中的應用

封堵器在老年人頑固性氣胸中的應用

頑固性氣胸又稱為難治性氣胸(intractable pneumothorax，或difficult pneumothorax) 是臨床上的一個棘手的問題，它不但增加了費用、延長住院日，有時還造成患者胸腔化膿性感染、甚至死亡等。

封堵器在老年人頑固性氣胸中的應用

曾奕明 林輝煌362000 福建省泉州市，福建醫科大學附屬第二醫院呼吸科

[中圖分類號] R 561.4

[文獻標識碼] A

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.002

氣胸是臨床常見病，從病因上可以分為自發性氣胸及外傷性氣胸(包括醫源性氣胸)2大類。而自發性氣胸又可分為2類：(1) 原發性自發性氣胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)，指發生於沒有肺部基礎病變者。但隨著胸腔鏡的普及應用，發現此類患者最常見的病因是胸膜下皰破裂。(2)繼發性自發性氣胸(secndary spontaneous pneumothorax，SSP)，指繼發於原有肺部基礎病變者。

自發性氣胸的發病率各國報道不一，美國Minnesota 州Olmsted 縣1950-1974 的回顧性調查^[1]表明年齡調整後，男性PSP年發病率為7.4/100，000，女性為1.2/1 00，000。PSP 好發於青少年，其發病有一定的家族傾向，吸煙、瘦長體型也是危險因素。SSP的年發病率男性為6.3/100，000，女性為2.0/100，000/年。SSP 好發於老年人，最常見的病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，其他常見病因還包括哮喘、肺結核、急性肺炎等。英格蘭的一項關於氣胸的流行病學調查顯示氣胸總發病率為16.8/10 萬，其中男性發病率為24/10 萬，女性為9.8/10 萬，需要住院的男性患者發病率為16.6/10 萬，女性為5.8/10萬，在男性住院病人中，其發病的高峰年齡主要集中在20～24 歲和80～84 歲2 個年齡組，而在女性氣胸患者中，30～34 歲和70～74 歲2 個年齡組則為發病高峰年齡^[2]。而日本的一項根據1966～1980 年間700 例自發性氣胸的統計表明，＞60歲者有122 例，佔17.4%，由此可見老年性氣胸的患者不在少數。目前尚沒有關於國人自發性氣胸發病率的流行病學調查。

難治性氣胸的定義及其在自發性氣胸中的發生率仍值得探討，首先難治性氣胸沒有明確定義，問題的關鍵在於持續漏氣的時間。Chee等^[3]於1998年發表的臨床研究結果被英國胸科學會(BTS)及西班牙肺臟病與胸外科學會(SEPAR) 的自發性氣胸處理指南引用，他們發現PSP 在引流14 d後，100%的患者瘺口均癒合，而79%的SSP 在引流14 d 後瘺口癒合，＞14 d 則癒合緩慢、甚至長期持續漏氣，建議對引流14 d 後仍持續漏氣的患者實施外科手術，故可將引流14 d 後仍持續漏氣定義為難治性氣胸。但2010 年「BTS 自發性氣胸處理指南」^[4]推薦將PSP 引流5～7 d 後仍持續漏氣作為是否進行外科干預治療的時間點，認為延長引流時間對患者無益。現有的研究結果也支持BTS 指南^[5]。SEPAR 則未明確外科手術干預時機。根據上述資料，筆者認為可將難治性氣胸定義為「自發性氣胸經肋間引流7 d 後仍持續漏氣」。因時間定義不確定，難治性氣胸占自發性氣胸比例尚不確定。根據現有的研究結果，如將難治性氣胸定義為持續漏氣＞14 d，則該研究中PSP 患者均未合并難治性氣胸，但臨床實踐中存在PSP患者持續漏氣＞2 周甚至數月的情況，而SSP 中難治性氣胸的比例為21%。如將難治性氣胸時間折點調整為持續漏氣＞7 d，則PSP 中難治性氣胸的比例為25%，而SSP 中的比例為39%。因此難治性氣胸在臨床並不少見，而在SSP 中難治性氣胸發生率明顯高於PSP。

符合以下2 個條件者稱為老年性難治性氣胸：(1) 年齡＞60 歲；(2)自發性氣胸經肋間引流7 d 後仍持續漏氣。老年性難治性氣胸通常具有以下幾個臨床特點：(1) 多為SSP，一般多有肺部基礎疾病，以COPD 多見。(2)氣胸發作時以氣促為主要表現，而胸痛癥狀則不典型，這與老年人對痛覺的敏感性降低有關，由於存在原發性疾病，且胸痛不典型，因此老年性氣胸容易被誤診和漏診。(3)肺壓縮程度與其呼吸困難的程度不一致，因此有時即使是少量氣胸也有可能導致呼吸衰竭的發生。(4)氣胸主要表現為張力性和交通性氣胸，病情發展快，可在短期內影響生命體征。(5)易於複發，由於肺部存在基礎疾病，且隨著年齡的增長，肺功能損害逐漸加重，複發的機會增加，複發的時間間隔縮短。(6)老年患者由於年齡大、心肺功能不全、合并症多、營養狀態差等因素無法耐受開胸手術治療，一般不主張開胸手術治療。

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老年難治性氣胸治療方法

老年難治性氣胸經過常規的內科治療後胸膜漏氣仍不能停止者可以採用下幾方面措施進行治療。

1.1 進一步的內科治療如負壓吸引、胸膜硬化術等。胸腔置管引流的早期不要使用負壓吸引，一旦漏氣＞48 h 則應考慮負壓吸引，一般以小負壓為佳。藥物(或稱化學)胸膜硬化術是通過胸腔內注入促進胸膜黏連藥物促使臟、壁層胸膜黏連從而使肺破口停止漏氣，縮短治療時間，減少複發。採用藥物有高滲葡萄糖、滑石粉懸濁液、白介素-2、自體血等，輔助注入利多卡因能緩解部分患者胸痛及胸膜反應癥狀，該方法可以減少複發率，遠期效果滿意，但因其可能引起明顯的胸膜肥厚、甚至患側胸廓塌陷，進而影響肺功能，因此對於存在COPD等基礎疾病的老年患者，使用前應做好溝通解釋工作。

1.2 電視輔助胸腔鏡手術(VATS)VATS 由於明顯的減輕痛苦、減少活動受限、縮短住院日等優勢而受到醫師及患者的歡迎。隨機對照研究也表明其成功率與開胸手術沒有顯著差異。因此，該技術是治療難治性氣胸的主要選擇之一，並正在逐漸取代開胸手術。由於肺部基礎情況不同，VATS 對於PSP 的效果要好於SSP。即便其創傷性已較開胸手術大大減小，但不少老年患者由於全身情況差、心肺功能不良仍不能耐受VATS。另外，還有一部分患者由於意願或經濟原因而未接受VATS。

1.3 介入治療包括支氣管腔內介入治療技術、內科胸腔鏡等。支氣管腔內介入治療技術即選擇性支氣管封堵術(selective bronchial occlusion，SBO)，是新近幾年來發展起來的新技術，SBO 治療難治性氣胸的基本原理是阻斷引流支氣管從而使破裂口停止漏氣以加速癒合。

雖然仍有極少數老年難治性氣胸患者無法耐受支氣管鏡操作，但總的來說，SBO 對於大多數此類患者來說是安全的。當然必要的術前準備仍是重要的，主要包括以下幾方面：(1)術前有明顯肺部感染者應先予控制感染；(2) 準備高頻噴射通氣呼吸機以避免術中出現嚴重低氧血症，但這種情況在臨床實踐中並不常見；(3)術中常規進行監護及鼻導管吸氧。(4)術中對於氣道內有分泌物較多者應給予充分清理。SBO 包括引流支氣管的探查及選擇性支氣管封堵2 大關鍵步驟^[6]。

1.3.1 引流支氣管的探查：已報道的探查方法包括亞甲藍胸腔內注射、133Xe、氦氣探查、球囊探查及呼氣末二氧化碳測定等方法。球囊探查由於其簡便、有效、經濟及安全等優點廣泛應用於臨床。目前國內外的文獻中關於難治性氣胸病例數較大的臨床研究包括曾奕明等^[7]、Yoichi 等^[8]以及Travaline 等^[9]的這3 項臨床研究，均是採用球囊探查的方法來對引流支氣管進行定位。但是球囊探查的陽性率約為85%，當引流支氣管為多葉段瘺口或存在交通支時，常常導致球囊探查失敗，從而無法順利地進行SBO。

但當球囊探查失敗時，就可以採用呼氣末二氧化碳測定來作為補救措施以提高探查的陽性率。

Parthasarathi 等^[10]、Moody 等^[11]和曾奕明等^[12]均報道了應用呼氣末二氧化碳測定來定位支氣管胸膜瘺的瘺口，並且最後均封堵成功。

1.3.2 封堵方法：為解決手術後、慢性感染及腫瘤等原因所致的氣管-支氣管瘺，臨床上已探索出多種封堵方法，均可借鑒應用於自發性氣胸持續漏氣的支氣管封堵，如前所述，通過封堵使胸膜瘺口漏氣量明顯減少或完全停止，達到使漏氣停止以及促進瘺口癒合的效果。眾多的封堵方法總體上可歸納為封堵劑及封堵器2 大類(表1)。

封堵劑：包括自體血＋凝血酶、纖維蛋白原＋凝血酶、纖維織物、纖維蛋白複合物及聚乙二醇等。理想的封堵劑應在10～14 d 左右自溶吸收(此時胸膜瘺口已癒合)，自身血(或纖維蛋白原)＋凝血酶所形成的封堵凝塊符合這一要求。自體血是一種較方便、經濟、有效的封堵劑，但也可將臨床上使用的纖維蛋白原配製成溶液＋凝血酶作為封堵劑。根據曾奕明等^[7]的資料，採用自體血作為封堵劑封堵的成功率為82.4%，其對血氣的影響與常規支氣管鏡相近。

封堵器：封堵器主要有單向活瓣、支氣管塞、填塞球囊等。由於除球囊以外絕大多數封堵器所需的醫療支出明顯高於封堵劑。另外，封堵器往往要對引流支氣管進行測量並向廠方定製，這將需要數日的等待。因此封堵器主要作為使用封堵劑失敗的病例的另一種選擇。但對於機械通氣合并難治性氣胸選擇包括小球囊在內的某些封堵器可能優於封堵劑。

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SBO 封堵器類型

2.1 支氣管塞商品化的支氣管塞只有日本Watanabe支氣管塞(EWS)，且未進入中國市場。EWS是一種軟木塞樣的硅膠材質的支氣管阻塞裝置，可直接放至漏氣支氣管起到封堵氣胸的作用。支氣管塞有大(直徑7 mm)、中(直徑6 mm)、小(直徑5 mm) 3 個型號以適應不同內徑的亞段支氣管，側面及兩端的小突起可起到輔助固定及方便鉗夾的作用。它的特點是：(1) 經硬鏡或插管放置；(2) 經支氣管鏡等取出；(3)較舒適；(4)對通氣功能影響較大；(5) 無肺減容作用。

上海第二軍醫大學長海醫院李強等採用市售人體植入用的硅膠材料自製支氣管塞用於治療難治性氣胸取得成功，並累積了一定的經驗。基本操作過程如下：(1) 通過探查確定目標支氣管；(2)估測目標支氣管的直徑；(3)選擇或自製恰當大小的支氣管塞。由於支氣管均有較好的彈性或擴張性，因此選擇較大直徑的支氣管塞有利於牢固地將其嵌入支氣管開口；(4) 用活檢鉗夾住支氣管塞，將其送達目標支氣管、塞入、固定好，有時可加用纖維蛋白膠以較好地封閉，放置的主要困難在於上葉尖段支氣管；(5) 瘺口癒合後可經支氣管鏡將活瓣取出。一般情況下採用鱷魚鉗均可容易地取出活瓣。

Watanabe 等[8]於2003 年報道了一組使用EWS 治療的支氣管胸膜瘺的患者，其中難治性氣胸40例。其結果顯示，平均每位患者需使用4 個EWS，39.7%漏氣完全停止，37.9%漏氣減少，57.1%的患者成功撥除胸管。主要併發症包括：肺炎3.4%、氣促3.4%、發熱1.7%。

2.2 單向活瓣支氣管單向活瓣原本用於治療肺氣腫，經氣管鏡置入段或亞段支氣管置入單向活瓣，使遠端肺塌陷，在減少空氣進入遠端肺組織的同時不影響氣體呼出，因此可用於頑固性氣胸的封堵。目前用於難治性氣胸的活瓣均為肺減容活瓣支架，如Zephyr EBV、鴨嘴活瓣、IBVTMValve 等，有的已進入中國市場。目前也有國產鎳鈦硅酮膜活瓣在臨床試驗中。基本操作過程如下：(1)通過探查確定目標支氣管。(2)測量目標支氣管的直徑：採用專用測量器測量。如果沒有專用測量器也可以採用球囊粗略估測：將球囊緩慢充氣至剛好貼於目標支氣管的管壁上，記錄注入的氣體量，取出球囊導管，將所記錄的氣體量再次注進球囊，最後測量球囊的直徑，所得數據即為目標支氣管直徑的近似值。(3)根據測得的目標支氣管的直徑選擇適當大小的活瓣。活瓣的直徑過小易移位、甚至咳出；相反，直徑過大則有可能使活瓣口摺疊、貼壁不佳，影響封堵效果。(4)通過支氣管鏡及各自專用的輸送系統將活瓣送達目標支氣管後釋放。(5) 觀察活瓣開閉情況、引流瓶氣泡是否停止或明顯減少，若仍有氣泡則可以繼續引流或負壓吸引，不少患者可在幾天後瘺口閉合；(6)瘺口癒合後可經支氣管鏡將活瓣取出。一般情況下採用鼠咬鉗或鱷魚鉗均可容易地取出活瓣。有些COPD 患者活瓣的放置可能帶有肺減容的目的，對於這類病例活瓣可繼續留置觀察。

Travalin 等^[9]採用支氣管單向活瓣治療難治性氣胸40 例，平均年齡為(60±14)歲，其中21 例為繼發性自發性氣胸，平均漏氣時間為119 d，因此這些患者均為老年性難治性氣胸，經置入支氣管單向活瓣後，93%的患者漏氣減少或消失，其中48%的患者漏氣完全消失，其不良事件主要有活瓣咳出、移位、肺炎、中度缺氧、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植等。目前來看，作為一種非手術治療方法，支氣管活瓣可應用於對傳統保守治療效果不佳的氣胸患者，尤其是老年性自發性氣胸病人，但需進一步的前瞻性試驗證明。

2.3 球囊導管填塞球囊導管填塞主要用於機械通氣並發難治性氣胸，可起到保證有效通氣量及促進破裂口癒合的作用。機械通氣合并氣胸在急性呼吸衰竭中提示預後不良，其病死率在50%～67%，機械通氣合并難治性氣胸使用封堵劑對引流支氣管進行封堵不太恰當，這主要是由於封堵劑在必要時很難立刻被取出或清除，如果發生因封堵劑堵塞肺組織而導致通氣及換氣功能惡化則無法使被封堵的肺葉肺段馬上恢復通氣。而使用球囊導管填塞漏氣支氣管則為這一難題提供了一種解決方法，同時該方法符合隨時撤消封堵的要求，放置過程亦無需中斷機械通氣，這對於存在心肺功能不全的老年患者尤為重要。球囊導管填塞主要技術流程如下：(1)確定目標支氣管：經鼻送入支氣管鏡。如患者正在進行機械通氣，則可將氣管導管球囊稍放氣以便支氣管鏡從旁邊通過。將球囊導管經支氣管鏡工作通道送入，按前述步驟探查目標支氣管。(2)放置導絲：確定目標支氣管後，退出球囊導管，經支氣管鏡工作通道將導絲送入目標支氣管。接著退出支氣管鏡。(3)留置球囊導管進行填塞：再次進鏡，並沿導絲將球囊導管送入目標支氣管，並向球囊中注入水溶性碘造影劑充盈球囊、使之填塞目標支氣管。觀察引流瓶中氣體引流情況。(4) 注意事項：球囊導管填塞成功後可行床旁胸片，確定球囊位置以備治療過程中複查時對照。當球囊導管填塞目標支氣管後應當繼續留下置導絲，並使導絲從導管先端部向目標支氣管遠端伸出3～4 cm，以防止在咳嗽時球囊導管被彈出移位。

1982 年Ellis 等^[13]報道了1 例採用球囊導管填塞治療機械通氣並發難治性氣胸取得成功。機械通氣並發氣胸使有效通氣量的維持變得困難、使通氣/血流比值變得進一步失調，這是一種高危狀態。而Ellis的經驗為這一棘手的難題提供了一種值得嘗試的解決途徑。可惜的是這一個例報道並沒有引起太多人的關注，儘管在臨床上氣胸仍是機械通氣的一種常見併發症，而且常常使醫生陷入困境，但並沒有更多的有關成功應用本技術的報道。近年來隨著肺減容活瓣及支氣管塞在難治性氣胸的成功應用，採用這2 種封堵器治療機械通氣並發氣胸應該是合理和有效的。

2.4 膨脹海綿近年來國內亦有學者採用膨脹海綿來進行難治性氣胸的封堵。膨脹海綿由聚乙烯醛縮醇(PVAc) 高分子材料製成，有高度親水性，吸收液體後可迅速膨脹，膨脹係數約為l：10，增加自重的20倍，使用時可根據支氣管腔情況將膨脹海綿修剪成合適大小。其主要技術流程如下：(1)將預先剪成適當大小的膨脹海綿置入防污染毛刷前端孔道內。(2)送達目標支氣管時，通過毛刷推送至欲填塞的支氣管腔內。(3)取患者自身全血＋凝血酶，注入膨脹海綿中，使之迅速膨脹，堵塞支氣管腔內各腔隙，起到固定和封堵的作用。

王新航等^[14] 採用膨脹海綿聯合自身全血及凝血酶對1 例老年難治性氣胸病人進行封堵並取得了成功，且術後48 h 即咳出海綿，複查胸部CT 未造成肺不張、呼吸衰竭等不良反應。膨脹海綿質地較柔韌，容易取得，價格便宜，對支氣管黏膜損傷小，並且術後易咳出，是行支氣管封堵的理想材料，對支氣管胸膜漏破口較大的患者具有一定的優勢，能夠增加封堵的成功率，並且可能降低術後患者自發性氣胸的複發率。這一結果尚有待更大宗病例的臨床觀察和更長時間的隨訪進一步驗證。

老年患者行SBO 術後少數情況下可能出現封堵部位感染或肺不張，偶爾可發生封堵器或封堵劑脫落阻塞其他非目標支氣管的情況，因此應從以下幾方面加以觀察：(1)加強監護，注意通氣及換氣情況；(2)是否發生封堵肺葉、肺段繼發感染；(3)是否出現非目標肺葉、肺段肺不張，是否出現全肺不張等；(4)目前尚未發現因目標肺葉、肺段不張，導致對側肺在原有基礎疾病的基礎上因過度膨脹而發生氣胸的情況，但理論上不排除此種可能，因此也應予注意。

總之，老年人頑固性氣胸在臨床上並不少見，由於其存在肺部基礎疾病，心肺功能差，因此絕大部分患者無法耐受手術治療。而SBO是一種安全、有效、易於推廣的難治性氣胸的支氣管腔內治療方法，尤其對於老年性頑固性氣胸有廣闊的應用前景。目前，合理使用球囊探查和呼氣末二氧化碳測定這2 種方法，對於引流支氣管探查的陽性率有了較大的提高。而封堵劑及封堵器均可應用於難治性氣胸的封堵，臨床上應根據材料的可獲得性、病情的個體差異、患方的意願及支付能力、醫師對具體技術的熟練程度等具體情況選擇不同的封堵方法。

選用合適的封堵劑及臨床應用可回收封堵器可使大多數難治性氣胸患者免於接受VATS 或其他外科手術治療、減少醫療費用支出且縮短住院時間。

[參考文獻]略

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