局部浸潤麻醉操作方法及注意事項

健康 06-30

目前，微創針刀手術所涉及的都是體表直接可以達到的身體各個部位。雖有一些是比較表淺部位的手術，但大部分是在體腔外的深層次部位。因此，它的浸潤麻醉也與外科常用的局部浸潤麻醉（逐層浸潤麻醉）有著很大的不同。為安全起見，採取了一個與常規完全不同的方法——退出式浸潤麻醉法。採用這種麻醉法，十多年來，從未發生麻醉中毒等不良反應。這一常規的建立即保證了麻醉的效果，又絕對保證了麻醉的安全。由於微創針刀手術部位的不同，局部浸潤式麻醉的方法也各不相同。下面，將常用的幾種局部浸潤麻醉法予以詳細介紹，請注意與普通局麻法的不同點。

以體內深部骨面為標誌的麻藥注射操作法

1.頸椎棘間點局部浸潤麻醉法選10ml～20ml注射器，以口腔科用5＃注射針，刺入皮內，直達下位棘突頂，注入少量藥液；再調整針尖到下位棘突上緣骨面，深入約距棘突頂5mm～10mm處，回吸無血、無液呈負壓狀態，邊退邊注射局部麻藥液0.5%Lidocain 1ml～2ml，在注射過程中要邊退針邊回吸無血、邊注入藥液直到皮膚為止，皮內不須做皮丘（皮丘——即皮內麻醉疼痛最重）；當鋒利的針刀刀刃快速刺入皮膚時並無疼痛感，故不做皮丘麻醉。本法臨床實踐證明效果很好。

2.頸部棘間旁點的局部浸潤麻醉方法頸椎棘間旁點的麻醉，部位深在，此處麻醉更要謹慎從事。該點麻醉是將局麻藥注射於頸椎關節突關節背面的骨面上，可以浸潤麻醉關節突關節囊及椎板間黃韌帶及針刀徑路所有的組織。注射器及針頭同1項。於定點處刺入皮膚，然後緩慢勻速垂直進針，直達骨面，只有確認到達骨面，又回吸無血、無液，針筒內呈負壓狀態後才能推入局麻藥0.5%Lidocain 1ml～1.5ml；然後邊退針邊回吸並證實無血、無液吸出時，可邊退針邊注入麻藥0.5ml左右，仍然不做皮丘麻醉（以後均不做皮內麻醉，不再重複）。

3.在枕骨大孔後下緣處的局部浸潤麻醉法枕骨大孔後下緣的局麻比較特殊，平常少用，不甚熟悉，其操作步驟也較複雜，請操作者注意。於定點處垂直皮面進針達皮下；然後，調整進針方向，針筒向尾側傾斜，幾乎與皮面平行，緩慢、勻速向枕骨大孔下緣骨面推進；由於進針角度幾與皮面平行，針尖到達的骨面可能在枕骨大孔下緣的後（外）上方，離骨緣可能稍遠。這時，可沿骨面稍微調整，使針尖距枕骨緣稍近些，也就是枕骨大孔邊緣較平的骨面，回吸確實無血、無液時再注入局部麻醉藥0.5%Lidocain 1ml。然後，邊退針，邊回吸、無血無液吸出後，在針刀經過的路徑上，注入少量局麻藥。

4.在胸、腰椎橫突上的浸潤麻醉方法胸、腰椎橫突位置本來較深，對於肥胖病人來說則更深，故常選用20ml注射器，7＃80mm長針。其操作方法是：刺入皮膚後，垂直進針，直達橫突骨面，確定回吸無血、無液，針筒內呈負壓狀態後，於橫突背面注入0.5%Lidocain 1ml～1.5ml左右藥液。然後邊退邊回吸，無血後注入藥液，直至退出皮膚為止。

局麻處無深部骨面標誌的操作法

1.在腰椎棘間點的局部浸潤麻醉法以20ml注射器，7＃80mm長針，垂直進針，進入皮膚、皮下組織，穿過棘上韌帶時應有明確的衝破第二個阻力的消失感（第一個阻力消失部位是皮膚）。然後，再深入至棘間5mm～10mm停止進針，認真回吸無血無液、針筒內呈負壓狀態後，邊退邊注葯，邊回吸邊注葯，直至退出皮膚為止。這裡不可刺入過深，不可刺入硬膜外腔或蛛網膜下腔。棘間韌帶痛覺本來不敏感，麻醉液不需很多，在針刀徑路上少給一些即可。所以，在此處麻醉不是怕刺入太淺，而是怕剌入太深，甚至已進入硬膜外腔或蛛網膜下腔時還無察覺，這是最危險的。另一種進針方法是，當穿刺針進入棘上韌帶後，將針筒向頭側傾斜30°～45°，針尖直指下位棘突上緣，觸到骨面後再注入麻醉藥。這種方法更為穩妥，絕對安全。

2．梨狀肌下孔局部浸潤麻醉法此處的針刀操作是為剝離坐骨神經與梨狀肌下孔周圍軟組織粘連病變而作。梨狀肌下孔處比腰椎橫突的位置還要深，該處需用7＃長針穿刺。垂直刺入皮膚後，要緩慢摸索進針，勻速向深部推進。與此同時，要時時詢問病人有否刺激坐骨神經的串麻感。當病人反應說有串麻感時，馬上停止進針，而後將針頭退回10mm，回吸無血、無液，針筒內呈負壓狀態後再邊退針邊注入局麻藥，直到退出皮膚為止。這是一種情況。

另一種情況是，注射針以同法刺入到深部後，不是得到串麻感，經過反覆在附近尋找也未有串麻感，而只有酸脹感的，此處可能是坐骨神經與周圍的粘連處。遇此情況，也須將針頭退回10mm，然後再邊退邊回吸證實無血後，邊退針邊注射局麻藥液，直到退出皮膚。這一操作的關鍵在於：一是事先交待好病人，當穿刺中遇有串麻時立即告知；二是穿刺針的推進要慢，要摸索進針，時時詢問病人的反應；三是當有串麻感反應時，立即停止進針，退針10mm後再做注入麻藥的操作。如此操作，才能避免將坐骨神經干也做了阻滯麻醉，從而保證了針刀操作不會損害坐骨神經干，也就保證了針刀操作的安全。

注意事項

（一）局麻藥物的選擇

應選擇毒性小，變態反應少，麻醉起效快，用藥安全範圍大，藥物易得而不貴，又無須做過敏試驗的藥物，目前常用的是利多卡因。

（二）麻醉方式選擇

局麻操作方式可能有多種多樣選擇，但，如要按本書提供的局麻方法，即退回式麻醉方法進行的話，其安全性和有效性將會同時得到保證。理由如下：

1.外科應用的是推進式的逐層浸潤麻醉法，首先要打皮丘，然後分層麻醉，切開後再予麻醉，注射麻醉藥物在淺部，如皮下部分，無大的動脈血管，又在明視下進行，可以避開血管與神經。而針刀治療的許多部位與神經、血管有密切關係，如不事先就把它們投影位置找到，然後避開，則可能麻醉了神經而致誤傷。

2.針刀所要麻醉的部位多是一些深部的骨面標誌，如用推葯前進法，有時不一定能找到應到達的骨面，那樣麻醉就無效了。所以，必須先找到體內深部的骨性標誌，然後方可施以浸潤麻醉。

3.脊柱、四肢的深部組織，特別是肌組織內和肌間隙內，有許多大血管、神經干走行。

而針刀要處理的組織往往是深部組織，在針刀的徑路中可能存在一些血管、神經，故在穿刺過程中，如遇到這些血管、神經，會有明顯的反應，如串麻、劇烈疼痛，這時應退回注射針，重新穿刺，以避開它們。如此操作就不會將神經麻醉，也不會將麻醉藥注入血管中。

4.在脊柱的棘間和椎板的淺面麻醉時更應注意，在本書中均有具體規定。其原因是，那裡的深部就是硬脊膜外腔和蛛網膜下腔，如誤注入麻藥，後果不堪設想。所以，一再強調，必須在骨面的淺面，即椎板外、關節突處施以麻醉才行。方法不難，只是要認真操作才行。

（三）仔細體會針感

某些部位進針深度和阻力消失的標誌必須仔細體會並切實做到。

胸、腰椎棘上韌帶是背部軟組織的第二個阻力部位；注射針穿過皮膚為第一阻力消失處，穿過棘上韌帶為第二個阻力消失處，這後一個阻力消失處更為重要；第三個阻力消失部位為黃韌帶。每個部位的阻力和阻力的消失要有明確的感覺。對於腰、胸椎，特別是頸椎的棘間點的麻醉，不是怕刺入的淺了，而是怕刺入過深，加之回吸不認真，吸出無色液體又沒有發現，而向內部注入麻醉藥，那可是太危險了！所以一定要認真執行規範操作規範。此時回吸不僅應是無血、無液，更須針筒內是負壓狀態，以保證麻醉的安全。可以這樣說，此處局麻針頭的進入深度一定要「寧淺勿深」！因為棘間韌帶的痛覺本不很敏銳，所以麻藥也不用注入太深、太多。

（四）局部浸潤麻醉是一次針刀操作的探查

局部浸潤麻醉不僅僅是作浸潤麻醉，實際上，它是一次針刀操作點的探察。麻醉針頭達到了針刀操作所要達到的目的地，說明定點準確無誤；如果針頭穿刺經過一番調整，才到達針刀操作部位的骨面，在此調整的過程中，給予操作者以證確的引導。針刀操作者應該避免不正確的路線，使針刀操作巡正確入路較準確的到達目的地，使針刀操作順利、成功。照此看來，局麻本身便具有了雙重的意義，不管是哪一方面都是很有價值的。

（五）麻醉消除了病人的恐懼感，增加了安全感，為微創針刀手術的推廣和應用打開了大門

既往好多病人認為針刀有效，但太疼，所以不到迫不得已是不願接受的。有一些人，因為疼痛較重而半途而廢，不再堅持治療，給微創針刀手術帶來了負面影響。局部麻醉的實施解決了這些問題。只有消除病人的恐懼感，增加安全感，病人願意接受微創針刀手術治療，才能體會到針刀治療的療效，才有可能逐漸擴大微創針刀手術的影響，才能使微創針刀手術得到推廣和發展。實際上，給予麻醉，消除疼痛，這是病人接受這項療法的重要條件，不可小視。

（六）針刀的局部浸潤麻醉法不難，但也必須講究操作技巧

比如怎樣持針，如何刺入，各種軟組織不同的感覺性標誌（軟性標誌），如何尋找體內深部的骨性標誌等；對回吸、推葯等的操作要保證其準確性，均勻性等，這些需要自我主動約束自己，培育自己的本領。許多參加系統培訓、進修的醫生，不僅學到了技術本領，更得到了操作安全的保證。