你所不知的新生兒骨骼健康

編譯 / 蔡松華

前言

骨骼健康對新生兒來說是一個至關重要的問題，新生兒的生長速度較快，對鈣和磷的需求相對較高。這些營養元素每日的需求量受到嬰兒胎齡及影響腸道吸收和尿排泄的因素的影響。胎齡越小，鈣和磷的需求越大，以彌補早產損失的這些礦物質累積。特別是極低出生體重（very low birth weight，VLBW，出生體重小於1500g）兒有發生佝僂病的風險，這是因為他們需要彌補晚期妊娠期間損失的這些營養素累積。

早產兒的骨骼健康管理

早產兒骨骼健康的常規管理集中於通過提供充足的鈣和磷以促進骨骼的正常生長，從而預防佝僂病。

（一）住院期間的管理

1.這些嬰兒在住院期間我們推薦：

在美國，對於極低出生體重兒推薦攝入量如下：鈣 150-220mg/(kg·d)，磷：75-140mg/(kg·d)。

在歐洲，對於極低出生體重兒的推薦了量如下：鈣 120-140mg/(kg·d)，磷：65-90mg/(kg·d)。

目前尚無明確最佳的鈣磷比，但一般對於早產兒，鈣磷比的最佳範圍為1.5-1.7（單位為mg）。

2.維生素D：對於足月兒，每日補充的量應為400IU，這樣才能使得25-(OH)維生素D維持在大於20ng/mL的目標水平。

然而在早產兒中，維生素D對腸道鈣吸收的作用還不明確，故關於維生素D的攝入量，指南各不相同，但仍建議早產兒補充維生素D（Grade 2C）：

在美國，對於極低出生體重兒，維生素D的推薦攝入量為200-400IU，當嬰兒體重增加至1500g且能耐受完全腸內營養時，維生素D推薦攝入量增加到400IU。

在歐洲，指南建議在住院期間或出生後前幾個月攝入量需增加，一般為800-1000IU。

3. 膳食來源的選擇：強化母乳和早產兒配方食品（Grade 1B）。母乳和為足月兒設計的配方食品中鈣和磷的含量不足以使早產兒達到宮內累積率和正常的骨骼礦化。一些研究指出，補充了鈣和磷的母乳能改善生長，並能增加骨礦化。

對於極低出生體重兒，完全腸內餵養160mL/(kg·d)強化母乳或早產兒配方奶提供的估計攝入量為：鈣180-220mg/(kg·d)，磷100-125mg/(kg·d)及維生素D 300-400IU/d，這樣能夠充分滿足極低出生體重兒的基本需求，從而降低發生佝僂病的風險。

經過飲食補充體重達2000g時，可以逐步進行飲食過渡，減少嬰兒母乳強化劑的量，或者將早產兒配方食品更換為過渡配方食品來減少食物中礦物質的含量。然而對於有佝僂病危險因素或血清鹼性磷酸酶持續高於800IU/L的嬰兒，飲食的過渡應該延遲。

目前尚無研究表明有組織的常規身體活動是否改善早產兒的骨骼礦化和生長。

由於早產兒有發生佝僂病的風險，在整個出生住院期間應該對所有極低出生體重兒進行持續評估，以發現任何骨相關異常的證據。

（二）出院後極低出生體重兒的管理

這部分研究的資料比較缺乏，一般的共識是在出院後2-4周檢測鹼性磷酸酶水平，若鹼性磷酸酶大於800IU/L，推薦每月1次的持續監測，直至鹼性磷酸酶水平小於600IU/L (Grade 2C)。若鹼性磷酸酶大於1000IU/L且血清磷低，應考慮直接補充礦物質，具體如下：

（1）用含高礦物質的配方食品來替換每日1-3次的母乳餵養；

（2）在母乳中加入母乳強化劑，用奶瓶餵養；

（3）特殊補充鈣和磷的情況：存在牛奶蛋白過敏；某些遺傳代謝病（如苯丙酮尿症）嬰兒。

新生兒佝僂病

1.危險因素：

（1）早產、低出生體重（小於1500g）

（2）長期胃腸營養超過4周；

（3）使用袢利尿劑及限制液體量治療的支氣管肺發育不良；

（4）出生後長期使用皮質類固醇；

（5）有壞死性小腸結腸炎病史，特別是進行過外科干預的患兒；

（6）不能耐受配方食品或高礦物質含量的強化母乳

2.臨床表現：早產兒通常在出生後3-12周時發生佝僂病，該病在臨床上通常不明顯，骨骼健康監測提示佝僂病的實驗室結果包括血清磷水平低於3.5-4mg/dL（1.1-1.3mmol/L）。對於實驗室檢查異常的患兒，應該進行腕部和/或膝部X線攝影檢查，以確診有無佝僂病。

3.診斷：早產兒佝僂病的診斷是基於腕部或膝部X線攝影檢查結果。早產兒和年齡較大嬰兒營養性佝僂病的X線攝影表現相似，表現為特徵性的骨垢板增寬以及骨骺/干骺端界面處的先期鈣化帶模糊。

圖1.佝僂病患兒手掌X光像

4.治療：佝僂病的治療是通過餵養強化母乳或者早產兒配方食品，為骨骼礦化提供足夠的鈣和磷。對於不能耐受母乳強化劑或早產兒配方食品的嬰兒，應給予元素鈣和磷的補充劑。

元素鈣的起始劑量為20mg/(kg·d)，並根據耐受情況逐步增至最大劑量70-80mg/(kg·d)。一般使用葡乳醛酸鈣，如果沒有則用碳酸鈣代替。

元素磷的起始劑量為10-20mg/(kg·d)，並根據耐受情況增加至最大量40-50mg/kg，一般使用口服磷酸鈉或靜脈磷酸鉀。

另外有嚴重膽汁淤積或其他慢性疾病的患兒可能需要長時間補充大劑量的鈣、磷和維生素D。可能需要給予維生素D的活性形式骨化三醇，另外需要檢測血清鈣離子濃度，避免高鈣血症。

足月兒的骨骼健康管理

足月兒在出生後的第1年期間內，母乳是最好的營養必需品，能夠提供充足的鈣和磷。在純母乳餵養6月後需要及時添加固體輔食，以保證嬰兒骨骼礦化和骨骼生長。

1.補充維生素D：對於嬰兒來說，母乳並不是維生素D的良好主要來源，於此同時日晒能促進皮膚合成維生素D，故日晒不足或膚色較深的母乳餵養嬰兒可發生佝僂病。美國兒科學會推薦，母乳餵養的嬰兒在出生後的前幾周內開始補充維生素D，劑量為400IU/d。不過具體開始補充的日期存在分歧，有些臨床醫生選擇在一出生就補充維生素D，而其他醫生則建議待充分建立母乳餵養後開始補充維生素D。

2.配方食品：嬰兒配方食品中鈣和磷的濃度高於母乳，相對於母乳餵養的嬰兒，配方奶餵養的嬰兒尚無證據表明能夠增加骨骼礦化或鈣瀦留。雖然嬰兒配方食品補充了維生素，但對於攝入維生素D強化配方食品不足800-100mL的嬰兒，仍需補充維生素D，已達到之前所提到的每日推薦劑量（400IU）。

資料來源

[1]Abrams SA, Committee on Nutrition. Calcium and vitamin d requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics 2013; 131:e1676；

[2]Hicks PD, Rogers SP, Hawthorne KM, et al. Calcium absorption in very low birth weight infants with and without bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2011; 158:885；

[3]Uptodate: Management of neonatal bone health;

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