陰

虛

水

腫

我們常說：「水為陰邪，非溫不化」。是的，水腫大多屬陽虛陰盛之病，一般須採用溫陽、化氣、利水的方法來治療。然而，臨床上陰虛水腫的患者也有逐年增多之勢，用溫陽法治療則療效不佳，我們一起來探討一下吧。

水腫與陰虛的關係

1. 水腫可發展為陰虛

陰損及陽：陰精是陽氣產生的源泉，陰精的虧損勢必導致陽氣化生的匱乏，此即陰損及陽，陽氣不足，可導致水腫的發生。陰陽互損的水腫在臨床上常表現為陰陽俱虛，處方前權衡陰陽之偏勝是取效的關鍵。

精血化水：津與液都是指水谷精微由臟腑所化生的具有滋潤、營養臟腑功能的物質。若元氣充沛，臟腑強健，則水谷皆化為血氣津液，然後升降出入，輸布周身，榮養臟腑，即無痰飲水濕之患。反之若元氣衰而臟腑病，水谷所化之津液不得氣化，則聚而為痰濕，停而為水飲。水腫之本雖是陽氣衰弱，但病理之水乃津液所化，所化愈多則所留愈少，故有一分水腫，必有一分津虧，日久則成陰虛。此外，津液尚能滲入脈中，成為血的一部分，津液不足亦可造成精血虧虛，加以「津血同源」，故精血與津液具有類似的屬性。臨床上不少疾病表現為嚴重的水腫與低蛋白血症，如腎病綜合征、肝性水腫、毛細血管滲漏、綜合征等。蛋白屬於營養物質，屬於中醫學「津液」 「精血」的範疇。精血化為水則人身之精血必然虛敗，故在治療此類水腫時勿忘養血填精。

藥物傷陰：水腫本屬陽虛者，經不恰當的治療有可能向陰虛轉化。利尿葯的運用是治療水腫的常用方法，然而都有耗傷津液的副作用，尤其對於需要大量運用利尿劑的水腫患者，其副作用更為明顯。即使運用相對平和的溫化水濕法，如苓桂術甘湯、真武湯等，日久也有化熱陰傷之慮。再者，糖皮質激素的運用也是造成傷陰的重要原因。此外，血液凈化技術的發展使得許多危重症患者的生命得以延續，然而此項技術有時也會造成人體津液損傷，故維持透析的患者易出現陰傷的表現，須多加留意。

其他原因：水腫按發病原因可分為心性、肝性、腎性、營養不良性等多種。許多以水腫為表現的疾病，在其發病過程中即有傷陰的風險，如腎病綜合征患者每日丟失大量蛋白，腎小球腎炎患者常伴尿血，腎功能衰竭患者常伴有噁心嘔吐、食欲不振，肝硬化腹水患者可見急慢性出血等。蛋白、血液、胃液的丟失都是人體津液的喪失，長此以往可以造成陰虛。另外，水腫本身是病理之水，能阻礙津液的生成與輸布，也可造成津液虧虛。

2.陰虛亦可導致水腫

陰損及陽：陰陽互根，在病理狀態也可互損。陰精是陽氣產生的源泉，陰精的虧損勢必導致陽氣化生的匱乏，此即陰損及陽，陽氣不足，可導致水腫的發生。陰陽互損的水腫在臨床上常表現為陰陽俱虛，處方前權衡陰陽之偏勝是取效的關鍵。

氣化失常：腎對津液的調節是通過氣化來實現的，而氣化又是腎氣功能的體現，腎氣是腎臟化生之氣，故腎臟能化生腎氣是津液正常代謝的前提。傳統意義上講，氣化失常大多指的是陽氣，然而腎陰不足同樣可以導致氣化失常，形成水腫，與陰損及陽所致水腫的病機截然不同。張景岳云：「惟下焦之真水得位，始能分消」； 唐容川云： 「陰虛不能化水，則小便不利」。兩者都強調了充足的腎陰對津液代謝的重要意義。

陰虛火旺：陰虛火旺亦能造成水液代謝失常形成水腫。陰虛火熾，循三焦上灼肺陰，金被火刑，可使水道失調，於是水熱互結，浮腫乃作，陳修園所說的「陰虛無以配陽，則水為熱蓄而不行」亦是此意。

陰虛水腫的治療

白芍：利小便、存陰液、除血痹，破堅積，靜中有動，不似一般養陰葯滯而不行，尤其適合陰虛引起的小便不利或水腫，臨證可以擇用。

知母：《神農本草經》認為知母有 「除邪氣肢體浮腫，下水」作用。知母所退之腫，即是由陰虛火旺所致之腫。

阿膠：乃血肉有情之品，其養血止血之力較一般草木之品為著。張景岳言「水腫證以精血多化為水」，故治療水腫應當填精補血，而阿膠堪當此任。

豬苓湯

是育陰利水的祖方。方中阿膠養血填精，功效有類於白蛋白，輸注白蛋白後血漿膠體滲透壓升高，還須配合利尿葯，方能更快消腫。豬苓湯除阿膠外，尚有茯苓、豬苓、澤瀉、滑石四味利水不傷陰之品。比較五苓散與豬苓湯之異同，發現茯苓、豬苓、澤瀉兩方皆用，白朮、桂枝豬苓湯不用，滑石五苓散不用。由此可知，任何水腫( 小便不利) ，豬苓、茯苓、澤瀉均可酌用; 白朮、桂枝有傷津之弊，陰虛水腫慎用; 滑石有傷陽之憂，陽虛水腫勿用。若患者精血虧損較甚，除阿膠外，黃明膠、龜甲膠、鱉甲膠等均可酌情選用。

腎氣丸& 六味地黃丸

據張仲景所言，腎氣丸的作用是利小便，「痰飲病篇」中「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之」一句即是證明。既然有利小便的功效，便可以用其治水腫。陰損及陽或陽損及陰所致之水腫皆可考慮用腎氣丸治療，但臨證須調節方中溫陽葯與養陰葯之比例。六味地黃丸是腎氣丸去桂枝、附子而成，為單純滋補肝腎、清熱利水的方子。如水腫患者辨證並無陽虛，即可考慮用六味地黃丸。六味地黃丸又與豬苓湯有別，其所治之陰虛患者常有熱象，呈現虛性亢奮狀態，如口乾面赤、五心煩熱、急躁易怒、大便乾結、舌紅少苔等。而豬苓湯之陰虛偏於「精」的不足，其人常營養狀況較差，身體多呈虛弱、衰敗之狀態。

濟陰湯

為張錫純所擬的治療陰分虛損致小便不利的方劑，由熟地黃、龜甲膠、白芍、地膚子四味葯組成。豬苓湯、六味地黃丸尚以滋陰葯與利水葯相配，而本方中除以少量地膚子為嚮導外，皆是大劑滋陰填精之品。若是陰虛所致氣化失常，補陰精即可恢復氣化，氣化正常則小便自然通利，雖說茯苓、澤瀉利水不傷陰，而淡味滲泄之品多少不利於陰精的滋填，不如去之。在本方所附治驗中，有一陰虛水腫患者，用六兩白芍、二兩阿膠而愈，亦未加任何利水之品。由此可見，治療陰虛水腫患者，尚有單刀直入、峻補陰精之法，可供參考。

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