28歲女性，咳嗽、胸痛半月——結核性胸膜炎1例

臨床病例

患者女性，28歲，因「咳嗽、胸痛半月」入院，半月前連續加班1周後出現咳嗽，為陣發性乾咳，伴有左側胸部持續性疼痛，深呼吸時加重，伴有氣促，無發熱、咯血、盜汗，1周前自服「急支糖漿」後無明顯緩解，現為進一步診治就診於門診。

既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。

患者所表現的咳嗽、胸痛、氣促等癥狀，大多數呼吸系統疾病都可有相同或類似表現，診斷的特異性不高，而且心血管系統的許多疾病，比如冠心病、心衰也可存在同樣的癥狀，因此，要明確病因，需要更為詳細的病史詢問及體格檢查來初步判斷疾病的類型。

體格檢查

體溫36.3℃， 脈搏82次/分， 呼吸21次/分，血壓106/82mmHg。神情，查體合作，全身皮膚及黏膜無發紺、黃染、蒼白。淺表淋巴結未觸及腫大。氣管居中，左側胸廓稍隆起。左側呼吸運動減弱，語音震顫減弱，未觸及胸膜摩擦感。左肺叩診濁音，右肺叩診清音。左肺聽診呼吸音減弱，右肺聽診呼吸音清，雙肺未聞及乾濕性啰音。心界叩診不大，心率82次／分，律齊，心音正常，各心臟聽診區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝脾肋下未觸及。肝腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性。無杵狀指，雙下肢無水腫。

根據查體情況，以上體征可以初步考慮為左側胸腔積液。在這裡需要說一下胸部叩診對於疾病鑒別診斷的重要性，胸腔中存在大量積液時，患側胸部可膨隆，運動度減低，語顫減弱，氣管可移向對側，呼吸音可減弱或消失，如不進行叩診可誤診為氣胸。

對於中至大量胸腔積液，臨床診斷不難，但少量積液時因為癥狀體征不明顯，常容易漏診，尤其是有些包裹性、葉間隙積液，體格檢查多難以發現。對於胸腔積液有無以及多少的判斷，目前常用的是X線和超聲檢查。

X線：對於少量的胸腔積液，胸片上僅可見肋膈角變頓，當積液較多時，可見向外側、向上的弧形上緣的積液影。

超聲：優點是靈敏度高，定位準確，臨床上可用於估計胸腔積液深度和積液量，並可在B超引導下進行穿刺。

輔助檢查：血常規、CRP、PCT、凝血常規未見明顯異常。

胸片：左側大量胸腔積液。

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胸部B超示，左側中下部可見大片狀液性暗區，深度約108 mm，提示左側胸腔積液。

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那麼下一步要判斷積液的性質並分析產生積液的原因，這時需要進行診斷性胸腔穿刺抽液來明確。在臨床上，充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症、腎病綜合征這類明確積液為漏出液性質的疾病一般不需要行診斷性胸穿。對於此例病人，需尋找胸腔積液原因，因此應先明確積液性質。

患者完善B超胸水探查及定位後，行胸腔穿刺置管引流術，術後共引流出淡黃色胸水1500 ml。.

胸水常規：顏色 淡黃色 ，渾濁度 透明，凝塊（-），Rivalta（-），白細胞計數 1280*10^ 6／L，單個核細胞 95%，多個核細胞 5%，紅細胞（鏡檢）（2+）

胸水生化：CL- 109 mmol／L，葡萄糖 5.1 mmol／L，LDH 223 U，總蛋白 35.3 g／L，白蛋白 29。7g／L，ADA 47.3 U／L，胸水γ干擾素 92.31 pg/L

（同步血生化：LDH 103 U，總蛋白 50.1g／L，白蛋白 31.7 g／L）

胸水肺腫瘤及血清肺腫瘤未見異常

胸水病理未找到癌細胞

後患者PPD皮試報告為強陽性。

接下來需要對胸水進行判斷，是漏出液還是滲出液？

Light於1972年發表了影響深遠的Light標準，該標準迄今仍然是鑒別診斷滲出液和漏出液的「金標準」，其權威性無可動搖。

標準的主要內容如下:符合以下3個條件中的1個即可診斷為滲出液：

1.胸液/血清蛋白比值>0.5；

2.胸液/血清乳酸脫氫酶(LDH)比值>0.6

3.胸液LDH水平大於血清LDH正常值上限的2/3。

上述3個條件均不符合則診斷為漏出液。

顯然，該例患者根據light標準為滲出液，其胸水檢查以單個核細胞為主，胸水總蛋白大於40g/L，ADA、胸水γ干擾素增高，且胸腔積液腫瘤標誌物不高，高度懷疑為結核性胸腔積液，可行胸腔鏡或胸膜活檢進一步確診。

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在經過胸腔積液引流，共引流出液體2800ml（期間胸腔注入鏈激酶防止胸膜粘連並易於引流），1周後予以行胸腔鏡檢查，術中見左側胸腔大量黃色渾濁積液，左側臟壁層胸膜間可見少許粘連，臟壁層胸膜可見多個黃色結節樣突起痛，予鉗取送病理檢查，鏡下可見肉芽腫性炎，符合結核性胸膜炎改變。

該患者已確診為結核性胸膜炎，經抽液引流後明顯胸痛、咳嗽等癥狀明顯好轉，後轉至結核病防治院行進一步專科治療。

總結一下胸腔積液的診治流程：

1.確定有無胸腔積液。

2.區分漏出液和滲出液。

3.明確胸腔積液病因，根據病因對症治療。

在我國，常見的單側胸腔積液的病因仍然結核侵犯胸膜所引起，而年老體弱、免疫力低下者則是結核的易感人群；醫者父母心，在這裡不免嘮叨幾句，工作是干不完的，而身體是革命的本錢。

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