講究「臨床感覺」的爽快醫生

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本期人物：北京大學第一醫院小兒神經內科副主任醫師 王爽（系列報道 10）

「我不覺得沒有SCI文章的醫生就不是好醫生。我倒認為，做大夫都應該講究『臨床感覺』！而臨床感覺從何而來？不是SCI文章，是不斷地在臨床工作中的浸泡和在其中的不斷學習。」

王爽，北京大學婦兒醫院小兒神經內科大夫，人如其名，爽快，說話直接不轉彎兒，還有那麼一點點可愛的自大！

「知道到底是什麼病了再說治療」

「水平高嗎？！」王爽略有得意地沖著身邊的進修醫生笑起來。每當她猜中了患者的病情，都會如此的小得意一下。

王爽正在接診一個癲癇伴有智障的10歲大的小患者。孩子母親從進門診一直焦急不安——「孩子有癲癇，生下來腦缺氧，智力有問題。」

「今天因為什麼來看病啊？」王爽用她一貫清亮醇厚、帶著濃濃陽光味道的磁性嗓音問。「孩子最近夜裡總是哭。」

「大概都是幾點哭呀？」「說哭就哭。睡著睡著就煩躁起來，就哭。」

「坐起來哭鬧？」「不坐起來！就是又要坐起來又要睡下去地哭，還打人。」

「不下地溜達溜達？你沒讓她上個廁所什麼的？」「她不上廁所。」

「……

十多個問題之後，王爽轉而逗了逗小患者——「嗞牙，來，對阿姨笑一個！」

看著不經意的一逗，其實是為了大致地判斷一下孩子的認知能力。然後她拿起片子看了看，「夜裡哭這事兒，我現在倒覺得不用太擔心，不太像是癲癇控制的不好，現在更像是夜驚。最近是不是有什麼事情讓孩子太興奮了？這種睡眠障礙，常常是一過性的，建議再觀察觀察。」

「就是現在脾氣太大了。。。。。。」患兒媽媽嘆著氣。

「脾氣大？！10周歲……」王爽頓了頓，「是不是快進入青春期了？體內激素波動比較大呀？」

「哦，最近還真是剛來月經了。」這位媽媽恍然大悟。

王爽也如開頭描述，下意識得意地笑了，孩子媽媽臉上的表情終於稍稍放鬆了一些。

王爽也釋然下來，「她初潮期，肯定會不太舒服，但是她又不能表達。癲癇藥物暫時不用變動，觀察一段時間。以後還要注意保護她的個人人身安全。像這些智障的女孩，成年後常要面臨的危險就是性侵犯。」

這是王爽不勝計數的接診病例的一個縮影，這樣的問診，她做了二十來年。跟訪這天的門診，湊巧大多是老病人，她像老朋友一樣和每一位家屬聊天兒、打趣兒。

「其實，也沒認識多長時間！」王爽笑嘻嘻地說，「嘮嘮家常，他們會把疾病以外的生活上的事情告訴你，這些對診斷很可能有用。和病人聊的時間越長，對病史就了解得越多，就能越多地發現問題。每次聊，都有不一樣的收穫。」

在王爽看來，疾病的診療過程是個體化的，因為每個人都是不一樣的，包括患者的家庭背景、疾病發作頻率、藥物反應等等。所以，「診」是個體化的，「療」也是個體化的，尤其是小兒神經內科。「即便像感冒發燒這樣的病都應該個體化治療。更何況我們這個科的診療，不個體化，就是診不明白。」

如同問診的描述，王爽的分析過程會細緻到發病的時刻、癥狀演變等方方面面。而讓王爽有些頭疼的，是一些家長過於急迫的心態，「患者家屬更多時候關心的是我的病能不能治、怎麼治，他們甚至不關心自己得的到底是什麼病。這完全是本末倒置的想法，病都不知道是什麼病，何談治療呢？所以說，不管是什麼病，診斷肯定是第一位的，如果說診斷都不清楚，就談治療？這是非常可笑的一件事情。」人如其名，王爽向來就是這麼直接爽快，「其實，開些無關痛癢的葯對於醫生來說是非常簡單的一件事情。可是，我就不喜歡給開藥。我寧可跟患者說我們再觀察一段時間吧，知道到底是什麼病了再說治療？」

好在，這些潛藏著難能可貴的真實、負責任的話，她的病人，最後都慢慢懂了，也都深深感動了！

「有些人比較有幽默感，我也有一種感——臨床感」

「我覺得我是有臨床感覺的人，有點自己誇自己的意思哈，哈哈哈……」王爽喜歡揚起臉、爽朗地笑，「我覺得每個人都有自己的感覺，比如有些人比較有幽默感，sense of humour，我也有一種感——臨床感，sense of clinic。」歡快的語音里，夾雜著一絲調皮的狡黠。

「當一個好大夫，需要一種臨床的感覺。這個臨床感覺能夠讓你，把所有的自己的經驗教訓也好，別人的經驗教訓也好，結合文獻上的知識全部變成自己的東西，能夠熟練自信地運用到真實的臨床工作中。」儘管二十來年，王爽在肌電圖、神經電生理和肌肉病方面樹立了自己的口碑，她仍然常常告誡年輕大夫們，千萬別被檢查牽著鼻子走！問病史、查體，這些必須是首先認真做到的。

「病例特點第一條是什麼呀？」王爽啟發年輕大夫，「除了姓名，就是性別、年齡、起病以及疾病演變的特點。其中已經包含了很多信息了。比如，性別有意義嗎？絕對非常有意義，有些病幾乎只有女孩得，如Rett綜合征。有些病只有男孩得，比如杜氏肌營養不良，Menkes病。年齡也很重要，比如，肝豆狀核變性，大概在學齡期才會有明顯的神經系統錐體外系癥狀，頭顱MRI會有基底節區的病變，而這之前會有一個肝損壞過程，再之前會有一個無癥狀期，如果一個幾個月大的小孩兒出現頭顱MRI的基底節區病變而被懷疑這個病就很可笑了。另外，疾病起病的方式以及疾病演化的過程就更重要了——三天就發展到疾病最高峰？還是一個禮拜？一個月？還是根本不知道哪一天得病的，就覺得慢慢地越來越厲害？還是說，得病好了，過兩天，又得病了，又好了？這些都給醫生做出臨床診斷提供了依據。」

「我當時就覺得他沒準兒就是這個病。」一個異染性腦白質營養不良的患兒，王爽至今記憶猶新，因為在疾病演變的過程中，他不像大多數患兒那樣腦白質和周圍神經同時發生病變，當時檢查只能看到周圍神經脫髓鞘的表現，頭顱MRI是正常的。但，因為曾經在門診中見過的一例類似病例，王爽在科查房討論時，給出了「異染性腦白質營養不良」的判斷，幾乎遭到了所有大夫的質疑——運動都倒退成這樣了，腦白質還沒有問題，沒見過！

由於王爽的堅持，最後的檢查確認了她的結論。不久，患兒的頭顱核磁查出腦白質異常，因為這類疾病退變快、還沒有有效治療，一年半，孩子去世了。

還有一次，一位很少見的多巴反應性肌張力不全的病人，已經輾轉了數家醫院，王爽在問診中敏銳地抓到了一個明顯特徵——晨輕暮重。「就是這一點，只要你沒問到，你肯定就想不到這個病。當然如果你根本不知道有這個病，自然也不會問到點兒上。」因為及時醫治，病人病情逐漸恢復。

(研究生答辯會上，王爽左一）

「我沒有搞科研的腦袋，或者說沒有sense of research。」

「咱們北大醫院給醫生的科研空間已經相當寬鬆了。但，我沒有搞科研的腦袋，或者說沒有sense of research。」

科室領導每年十月份給副高大夫們開會，「你們每人都要想一個『idea』！必須是全世界獨一無二的基礎研究。」

她還是帶點自嘲地爽朗的笑，說「有些人有非常敏銳的sense of research，非常喜歡做基礎研究，他有各種科研思路，一看到什麼現象，先想到的是怎麼寫文章。所以為什麼不能讓有這些sense的人去專門做基礎研究呢？為什麼非要像現在這樣，每個大夫都要做基礎研究呢？每個人不是unique的嗎？每個人不是不一樣的嗎？相比於基礎研究，我更喜歡臨床研究！」

目前，王爽以第一作者及通信作者發表臨床相關研究論著10餘篇，參與了多部具有臨床指導意義的兒科以及小兒神經系統疾病著作的編寫及翻譯工作，尤其在擅長的癲癇、各種神經肌肉病和各神經電生理檢查、肌電圖檢查方面的臨床研究，基礎研究寥寥無幾。

（王爽和學生們）

「我經常承認錯誤，甚至向病人，這沒什麼可丟人的。」

「勇於承認錯誤算不算優點？我經常承認錯誤，甚至向病人承認錯誤。這沒什麼可丟人的。人都會犯錯誤，醫生也一樣。醫生常常被說成是最接近神的職業。但，他，真的不是神。」

在科室的病例討論例會上，王爽從來都拒絕做「馬後炮」大夫——去批評之前的醫生所作所為。「當時換做是你，會是一個什麼decision呢，一定會好過別人嗎？每個人，其實都有這麼一個成長起來的過程。有些錯誤，真的不是你跟他說了，他就能夠吸取的。他必須在臨床上碰上一回，才能記得清楚。」

例會上，經常有一些高年資大夫對年輕的主治醫進行批評教育，輪到王爽發言，她從來不說話。她只參與「為什麼會發展到這麼急症的情況，病人發生了這樣的情況的過程中哪些地方還沒有想到」諸如此類分析問題本身的討論中去。

這樣的王爽，在教學中，給了自己的學生、住院醫生充分的信任，「我覺得他們有著完美的理論知識，很快速的查閱文獻的能力，自己也願意學習、願意浸泡在臨床中，這些都是非常好的。他們整天整天在醫院呆著，幾乎有些和社會脫節。我覺得，他們缺少的只是需要時間沉澱的從醫經驗。假以時日，他們一定能青出於藍。」

因為對學生成長過程中人性化的理解和包容，再加上講課精彩生動，常常將一個個病例編織成一串串精彩的疾病故事，有血有肉、跌宕起伏地講給學生聽。

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