佛羅里達抑鬱症藥物治療指南：2017年更新版

醫脈通導讀

日前，佛羅里達專家工作組（Florida Expert Panel）對2015年版的佛羅里達精神科藥物治療最佳實踐指南（FPG）——成人抑鬱症部分進行了修訂。

該工作組包括佛羅里達健康醫療管理局（FAHCA）人員、社會團體成員、抑鬱症專家、多領域精神科醫師及衛生政策制定者，旨在基於最新的循證學證據，為抑鬱症的臨床診療提供依據。本文發表於6月的J Clin Psychiatry。

總體而言，該指南納入了PubMed2010年至今的新證據，包括隨機雙盲安慰劑對照研究、薈萃分析、網路薈萃分析等。考慮到抑鬱的複發及遷延傾向，該指南對規範化診療、基於量化的治療、全面評估及總體軀體/精神健康的管理進行了強調。證據重視抑鬱標註（Specifiers，如混合特徵、焦慮痛苦等）及藥物遺傳學（及其他生物行為標記物）在指導治療決策選擇中的意義。

以下為針對廣義抑鬱症、伴有混合特質抑鬱及伴有精神病性癥狀抑鬱的治療流程共識。

一、抑鬱症

開展全面評估及基於量化的治療。急性期治療的目標包括確保安全，對治療應答，患者教育，以及啟動癥狀、疾病及功能層面的恢復。對於基線病情較重的患者，抗抑鬱葯與安慰劑之間的療效差異更大。目前尚無有力證據證實哪一種抗抑鬱葯或類別更優。

評估

既往輕躁狂或躁狂史

精神科與軀體共病，如物質使用障礙、焦慮障礙、糖尿病、肥胖

具體標註，尤其是精神病、混合特徵及自殺

認知損害，如記憶力下降，難以集中注意力、下決定或清晰地思考

第一步——起始治療

討論治療選項，包括具有循證學證據的心理治療（認知行為治療，CBT；人際治療，IPT）

抗抑鬱藥單葯足量足療程治療4-8周並評估

· SSRIs、SNRIs及伏硫西汀（沃替西汀，vortioxetine）

· 安非他酮（若存在耐受性方面的顧慮）或米氮平（若高度關註失眠）同樣是一線選擇

若治療2-4周後部分應答，即總體抑鬱癥狀嚴重度≥20%，則可繼續治療2-4周，屆時再次評估

若治療2-4周後應答不佳，即總體抑鬱癥狀嚴重度＜20%，則進入第二步

* 須考慮藥物相互作用及不同藥物致畸性的差異。

第二步——若第一步療效或耐受性欠佳

評估治療依從性

優化藥物劑量

換用另一種單葯治療（同類或不同類藥物，SSRIs、SNRIs、米氮平、安非他酮）

聯用以下治療手段：

· 有循證學證據的心理治療（如CBT、IPT）

· 獲FDA批准用於治療抑鬱症的非典型抗精神病葯（SGAs，如阿立哌唑、依匹哌唑）；若1-2周後無顯著療效，則應調整SGAs的劑量

· 另一種抗抑鬱葯（不要聯用兩種SSRIs和/或SNRIs）；現有證據強烈顯示，聯用抗抑鬱葯時的副作用風險更高

· 聯合有氧運動（在手冊引導下進行）

第三步——若第一、二步療效或耐受性欠佳

評估治療依從性

尋求精神科會診

SSRI/SNRI + 喹硫平（考慮耐受性）

SSRI/SNRI + 鋰鹽/T3

SSRI/SNRI + L-甲基葉酸/S-腺苷基甲硫氨酸

三環類抗抑鬱葯（TCAs）

單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）

電休克治療（ECT）

經顱磁刺激（TMS）

事實上，ECT及TMS的證據遠優於鋰鹽、T3、L-甲基葉酸及S-腺苷基甲硫氨酸，但很多患者難以接受到神經調控治療，因此排在後邊。

第四步——若第一、二、三步療效或耐受性欠佳

若患者對2種或以上治療無應答，則重新評估診斷

· 聯用MAOIs增效（警惕聯用禁忌）

L-甲基葉酸增效

三葯聯合（支持及反對證據均較少）

· （SSRI或SNRI）+米氮平+安非他酮

· （SSRI或SNRI）+米氮平+鋰鹽

· （SSRI或SNRI）+安非他酮+第二代抗精神病葯

其他神經調控手段（如迷走神經刺激）

二、伴混合特徵的抑鬱症

開展全面評估及基於量化的治療。基於DSM-5，混合特徵指亞綜合征（subsyndromal）的輕躁狂特質。鑒於現有證據相當有限，本指南主要基於臨床實踐給出建議，例如對於伴有明確混合特徵的患者，指南建議抗抑鬱葯聯合SGAs和/或心境穩定劑。

評估

既往輕躁狂或躁狂史

精神科與軀體共病，如物質使用障礙、焦慮障礙、糖尿病、肥胖

第一步——初始治療

現有證據很少

討論治療選項，包括具有循證學證據的心理治療（認知行為治療，CBT；人際治療，IPT）

考慮使用第二代抗精神病葯（SGA）或心境穩定劑（如鋰鹽）

抗抑鬱藥單葯足量治療4-8周，並評估（相比於無亞綜合征輕躁狂者，有此特徵者對抗抑鬱藥單葯治療應答較差的可能性較高）

· SSRIs、SNRIs及伏硫西汀（沃替西汀，vortioxetine）

· 安非他酮（若存在耐受性方面的顧慮）或米氮平（若高度關註失眠）同樣是一線選擇

若治療2-4周後部分應答，即總體抑鬱癥狀嚴重度≥20%，則可繼續治療2-4周，屆時再次評估。

若治療2-4周後應答不佳，即總體抑鬱癥狀嚴重度＜20%，則進入第二步

第二步——若第一步療效或耐受性欠佳

重新評估輕躁狂及躁狂

優化藥物劑量

換用另一種SGA或心境穩定劑

換用另一種抗抑鬱葯（同類或不同類）

當前抗抑鬱葯聯合另一種SGA

在抗抑鬱葯基礎上聯用SGA或心境穩定劑

聯合有氧運動（在手冊引導下進行）

第三步——若第一、二步療效或耐受性欠佳

考慮ECT或TMS治療

換用其他藥物，包括TCAs、MAOIs、第一代抗精神病葯等

三、伴精神病性癥狀的抑鬱症

開展全面評估及基於量化的治療。精神病性癥狀可能與心境協調，也可能不協調。此類患者的病情往往較為複雜和嚴重，對抗抑鬱藥單葯治療應答不佳，且自殺風險高於一般的抑鬱症患者，應謹慎評估。

評估

既往輕躁狂或躁狂史

精神科與軀體共病，如物質使用障礙、焦慮障礙、糖尿病、肥胖

第一步——初始治療

SSRIs/SNRIs+SGA

ECT（若患者福利[patient welfare]需即刻加以關注）

不推薦將CBT及IPT作為一線治療手段

* 考慮錐體外系反應、體重增加及代謝副作用風險

第二步——若第一步療效或耐受性欠佳

更換其他的抗抑鬱葯+SGA組合

ECT

第三步——若第一、二步療效或耐受性欠佳

重新評估診斷

更換其他的抗抑鬱葯+SGA組合

抗抑鬱葯+FGA組合

ECT（若此前未使用）

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