范先群教授：內鏡導航技術的應用及顱眶溝通腫瘤的治療

編者按

2017年06月30日，第三屆眼科內鏡微創外科國際研討會（ICOES）在溫州盛大開幕。大會第二天，范先群教授就「內鏡導航技術在神經纖維瘤手術中的應用」以及「顱眶溝通腫瘤的治療」發表了精彩演講。演講結束後《國際眼科時訊》有幸對范先群教授進行了專訪。

內鏡技術促進眼眶外科的發展

范教授認為內鏡技術在眼科的應用，尤其是在眼眶外科的應用促進了眼眶手術的發展。內鏡最早時期應用於外科，眼眶專業醫師將內鏡技術引入眼眶手術和淚道手術，提高了眼科手術的治療效果和安全性，同時使手術創面範圍減小，在一定程度上達到微創的效果。眼眶解剖結構上像一個漏斗，眼眶後部空間相當狹窄，解剖結構複雜，具有大量的血管、神經和肌肉。在如此狹小的空間要暴露病變和腫瘤是很困難的事情。內鏡技術的應用，通過鼻腔、鼻竇和結膜進路，清楚地顯示病變部位，尤其可以看到深部病變，最後微創切除病變。范教授指出這是一個非常好的發展方向。內鏡技術與智能化、互聯網相結合方面：目前互聯網在臨床中的應用已經很多，有些地方已經建立了互聯網醫院，但范教授認為互聯網更多時候是一種遠程會診、遠程手術指導，已經建立的互聯網醫院基本還在探索之中。現在最重要的是人工智慧技術，人工智慧對外科手術的改變將發揮更大的作用。外科的達芬奇技術，是美國航空航天局最早投入研發的，當時他們考慮的是宇航員生病了怎麼處理？因為沒有隨行的醫生，所以就有了達芬奇技術來讓醫生遠程手術。達芬奇技術還沒有達到人工智慧化的水平，是一種主動導航技術，人工智慧將遠遠超過達芬奇。人工智慧的發展，對臨床醫學將產生巨大的影響。隨著研究的不斷深入，未來肯定會應用於臨床診斷和治療。

顱眶溝通腫瘤的治療

范教授認為隨著醫學的進步和學科的發展，很多疑難病症將得到很好的治療。很多眼眶疾病可以通過視神經孔、眶上裂、眶下裂進入顱內；有些還可以通過眶頂，也就是顱底侵入顱內，像淚腺腺樣囊性癌可以通過淚腺窩、顱底進入顱內。同時，顱內的一些病變，比如腦膜瘤也可以通過視神經孔進入眼眶內。對於如何處理這些病變，范教授認為這些病變常常是惡性病變，首先需要多學科協作治療（MDT），即眼眶腫瘤部分需要眼科醫生，顱內部分需要神經外科醫生，同時需要腫瘤科、放射科、麻醉科醫師協助，通過這樣一種多學科協作方式來為患者提供充分滿意的治療。毫無疑問，顱眶溝通腫瘤是一種疑難雜症。隨著腫瘤診斷和治療技術的發展，越來越多新技術用於臨床治療，過去只能依賴手術，現在隨著化療藥物不斷發明，治療效果也越來越好。比如視網膜母細胞瘤，過去認為化療是無用的，現在發現化療效果是很好的。再比如現在比較熱的基因治療，也叫靶向治療，找到腫瘤的靶向基因，再找到針對這一基因的藥物，這樣就做到了精準，便可以針對這一突變基因進行特異性治療，進而達到比較好的治療效果。此外，還有細胞治療，免疫治療、放射治療等等。隨著科學技術的發展進步，綜合序列治療是腫瘤治療的發展方向。但是所有的治療都還是需要醫生來完成，作為一名眼科醫生，就要學習和掌握這些方面的新知識和新技術。MDT手術並不簡簡單單的是眼科醫生處理眼眶、神經科醫生處理顱內，還有交通連接出病變的處理問題，所以還是需要綜合考慮。眼科醫生需要對顱內有一定的了解，神經外科醫生也要知道一些眼眶知識，這樣才能做到更好的治療。事實上，除了手術技術以外，對於新知識新技術，包括化療方案、放療技術、介入治療、基因治療等等都要有一定的掌握。這樣才能最大程度的做到給予患者更好更滿意的治療。

內鏡技術用於顱眶溝通腫瘤的相關問題

毫無疑問，內鏡技術完全可以用於顱眶溝通腫瘤，因為絕大多數顱眶溝通腫瘤都位於眶尖，如何暴露是一大難題，內鏡技術可以解決這一難題。但是很多顱眶溝通腫瘤治療還是需要開顱的，所以臨床中要根據病變部位、病變程度選擇手術方式。內鏡技術可以提供一種選擇。

眼眶神經纖維瘤的治療

神經纖維瘤是一種良性腫瘤，但呈惡性浸潤性生長，是一種全身性疾病。眼眶神經纖維瘤可以破壞所有眼眶組織，包括骨組織、肌肉、血管、神經等。神經纖維瘤雖然不會轉移，但會在身體其他部位同時發病，所以此類疾病的治療在臨床上具有極大難度，主要是因為腫瘤邊界不清，手術出血多，風險大，修復重建難。導航技術為該病的手術治療提供重要輔助，術前提供精細的設計，術中提供精準的引導，術後提供精確的驗證，極大地提高治療效果。但是對於複雜性神經纖維瘤，還是很難得到很好的治療效果。有些病變並不能完全切除乾淨。對於此類疾病，還需要投入更多的研究。

利用互聯網進行顱眶溝通腫瘤術後隨訪的相關建議

首先利用互聯網進行顱眶溝通腫瘤的術後隨訪是一個很好的提議。中國醫療水平在東西部之間還是存在一定的不均衡性。在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科就診的很多患者是來自全國各地的，包括新疆、西藏等偏遠地區。對於這些患者的隨訪工作便成為了一個比較大的問題。患者從外地趕過來隨訪，各項費用也是很大的。如果能夠建立一個多中心的研究，當地的醫生就可以進行充分的隨訪，能夠通過互聯網、通過遠程醫療來解答患者所提出的問題，經濟方面可以省去很大一部分費用，也減少了患者的痛苦，增加患者治療的依從性，提高患者的治療效果。與此同時，通過多中心研究，也可以很大程度上提高當地的醫療水平。所以范教授認為這是一個非常好的思路。譬如目前上海第九人民醫院眼科正在做的視網膜母細胞瘤治療的工作，全國十幾家眼科中心一起來研究這個疾病，我們通過一體化的多中心研究，首先搞清楚中國視網膜母細胞瘤的治療現狀，其次再探索新的治療技術，最要緊的是我們要提高我國視網膜母細胞瘤的總體治療水平。希望在中國不同地區可以達到同質化比較好的治療水平。這是目前我們要做的一件大事。

（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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