腦卒中急性期的康復治療

腦卒中急性期持續時間一般為2～4周，待病情穩定後康復治療即可與臨床診治同時進行。

急性期康複目標：預防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深靜脈血栓形成及關節攣縮和變形等併發症；儘快地從床上的被動活動過渡到主動活動；為主動活動訓練創造條件，儘早開始床上的生活自理；為恢復期功能訓練做準備。

1．運動療法

(1)床上正確體位的擺放：腦卒中急性期的大部分患者肢體呈弛緩狀態，此階段不僅不能運動，還會導致關節半脫位和關節周圍軟組織損傷，甚至由於長時間異常體位造成肢體的痙攣模式。正確體位的擺放能預防和減輕肌肉弛緩或痙攣帶來的特異性病理模式，防止因卧床引起的繼發性功能障礙。

1)健側卧位：是患者最舒服的體位。患肩前伸，肘、腕、指各關節伸展，放在胸前的墊枕上，上肢向頭頂方上舉約100°。患腿屈曲向前放在身體前面的另一墊枕上，既不外旋，也不內旋，避免足內翻。（見下圖，紅色為患側)

2)患側卧位：患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和後縮，肘、腕、指各關節伸展，前臂旋後。患側髖關節伸展，膝關節微屈，健腿屈曲向前放在身體前面的墊枕上。患側卧位時，康復人員應注意患肩、患髖不能壓在身體下面。（見下圖，紅色為患側）

3)仰卧位：仰卧位不是最佳的體位，因為仰卧位可以加重病人的痙攣模式，如患側肩胛骨後縮及內收，上肢屈曲、內旋（常常放在胸前），髖關節輕度屈曲及下肢外旋（可引起外踝壓瘡），足下垂及內翻。為預防這些異常，患肩應放在體旁的墊枕上，肩關節前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展。患側臀部和大腿下放置墊枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關節微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支持反射加重足下垂。另外，偏癱患者應避免半卧位，因該體位的軀幹屈曲及下肢伸展姿勢直接強化了痙攣模式。（見下圖，紅色為患側）

(2)床上體位變換：任何一種體位若持續時間過長，都可能引起繼發性損傷，如關節攣縮、壓瘡等。因此，為了防止關節的攣縮或維持某一種體位時間過長而導致的壓瘡，要適時變換體位。

1)被動向健側翻身：先旋轉上半部軀幹，再旋轉下半部軀幹。治療者一手放在頸部下方，另一手放在患側肩胛骨周圍，將患者頭部及上半部軀幹轉呈側卧位；然後，一手放在患側骨盆將其轉向側方，另一手放在患側膝關節後方，將患側下肢旋轉並擺放於自然半屈位。

2)被動向患側翻身：治療者先將患側上肢放置於外展90°的位置，再讓患者自行將身體轉向患側，若患者處於昏迷狀態或體力較差時，則可採用向健側翻身的方法幫助患者翻身。

體位變換應注意以下幾點：①每隔2小時變換一次體位。在特殊情況下亦不應超過3h，否則，褥瘡開始形成；②變換體位時不要在肢體遠端牽拉，必須對肢體遠端及近端均進行支撐並緩慢進行活動；③出現下列癥狀時，應暫時停止體位變化：血壓明顯下降，收縮壓在13.33kPa以下；頭部輕度前屈時出現瞳孔散大；患側瞳孔散大和對光反射消失；呼吸不規則；嘔吐頻繁；雙側弛緩性麻痹；頻發性全身痙攣；去大腦強直狀態。

(3)被動活動關節：對昏迷或不能做主動運動的患者，應做患肢關節的被動活動。通過被動活動關節，既可以防治關節攣縮和變形，又能早期體驗正確的運動感覺，保持大腦皮質對運動的「記憶」。

肢體的被動活動應注意以下幾點：①被動運動要在關節正常活動範圍內進行，若患者出現疼痛，不可勉強；②要充分固定活動關節的近端關節，以防止替代運動；③動作要緩慢、柔和、有節律性，避免因粗暴動作而造成的軟組織損傷；④對容易引起變形或已有變形的關節要重點運動；⑤活動順序應從近端關節至遠端關節，各關節要進行各方向的運動，每個動作各做3～5次，每天2次；⑥兩側均要進行，先做健側，後做患側。

(4)床上活動：當肢體肌力部分恢復時，可進行早期的助力運動；待肌力恢復至3～4級時，可讓患者進行主動活動。急性期的主動訓練主要是在床上進行的，目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓練後達到獨立完成從卧位到床邊坐位的轉移。

1)雙手交叉上舉訓練：患者仰卧，雙手手指交叉，患手拇指置於健手拇指之上（Bobath握手）用健側上肢帶動患側上肢在胸前伸肘上舉，然後屈肘，雙手返回置於胸前，如此反覆進行。上舉過程中，要保證肩胛骨前伸，肘關節伸直，患者可將其上肢上舉過頭。（見下圖，紅色為患側)

2)雙手交叉擺動訓練：在完成前項訓練的基礎上，進行上舉後向左、右兩側擺動的訓練。擺動的速度不宜過快，但幅度應逐漸加大，並伴隨軀幹的轉移。

3)利用健側下肢輔助抬腿訓練：患者仰卧，用健側足從患側腘窩處插入並沿患側小腿伸展，將患足置於健足上方。患者利用健側下肢將患側下肢抬起，盡量抬高，患側下肢不得屈曲。然後緩慢放回床面，如此反覆進行。

4)「橋式」運動：患者仰卧，上肢伸直放於體側，雙腿屈髖屈膝，足支撐在床上。囑患者將臀部主動抬起，並保持骨盆成水平位，維持一段時間後慢慢放下（見下圖，紅色為患側)

最初，治療者可以通過輕拍患側臀部，刺激其活動，幫助伸髖。隨著控制能力的改善，為了進一步提高患側髖關節伸展控制能力，可逐步調整橋式運動的難度。如將健足從治療床上抬起，或將健腿置於患腿上，以患側單腿完成橋式運動。（見下圖，紅色為患側)

2．物理因子治療

常用的有局部機械性刺激（如用手在肌肉表面拍打等）、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等可使癱瘓肢體肌肉通過被動引發的收縮與放鬆逐步改善其張力。

3．中醫康復方法

(1)針灸療法：一般腦卒中患者只要生命體征穩定就可以開始針灸治療。

1)頭針：頭針治療腦卒中具有較好的療效，頭針的取穴方法較多，常用的有頭皮針標準線取穴法、頭穴分區取穴法、頭穴透刺取穴法、頭穴叢刺取穴法，可根據臨床癥狀選擇相應的治療區進行治療。

2)體針：此期多為弛緩性癱瘓，治療應儘快提高肌張力，促進肌力恢復，使患者及早擺脫弛緩狀態。針刺時上肢以手陽明經穴為主，下肢多取足陽明經穴為主，小腿部以足太陽、少陽經穴位為主。肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、解溪、崑崙。得氣後連接脈衝針灸治療儀，採用疏波，每次治療30min，1次/日。

(2)中藥治療：高熱不退、痰熱內閉清竅者可用安宮牛黃丸，鼻飼或灌腸，1丸，每6～8小時1次；痰濕蒙蔽清竅者可灌服蘇合香丸，1丸，每6～8小時1次鼻飼；出現脫證的患者可以選擇使用具有扶正作用的中藥注射液、如生脈注射液、參脈注射液、參附註射液；腹氣不通、大便秘結者，急用承氣湯煎服或清潔灌腸，每日1次；嘔血、便血者，給予雲南白藥或三七粉0.5～

(3)推拿療法：從遠端至近端進行推拿，尤其要注意對患側手、肩及下肢的推拿，這有利於改善血液循環，消除腫脹，緩解疼痛，預防壓瘡和靜脈炎。如果為了促進功能恢復，則推拿宜從近端至遠端，以促進患側肢體功能的恢復。在推拿後可進行各關節的被動活動，上肢主要是掌指關節和肩關節，下肢主要是踝關節。在做髖關節和肘關節活動時，應注意活動幅度不宜過大和採用柔和手法，以免發生骨化性肌炎。患者在體力允許的情況下，自我推拿的效果更好。

參考資料：唐強. 臨床康復學[J]. 2009.

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