包學包會的眩暈診斷入門教程

最新 07-15

作者：汕頭大學醫學院附屬第一醫院黃文盛

眩暈是神經內科很常見的疾病，然而其診斷對於新手來說沒那麼容易。雖然自己平時也看了一些相關的書籍文獻，但也只懂點皮毛。最近，在youtube上看到加拿大渥太華大學醫學院急診科的Peter Johns醫師發的關於眩暈的視頻，覺得比較簡單易學，而且還有一些眩暈患者查體的視頻，覺得這些內容作為新手眩暈入門挺有用的，因此將其大概內容結合其它書籍文獻，粗略地說說眩暈患者的診斷流程及體格檢查。

Peter Johns醫師在youtube的視頻裡面，主要講的是三種常見的眩暈疾病，BPPV、前庭神經炎、後循環腦卒中。他同時介紹了一種簡單的接診眩暈患者的流程：

1. 患者在就診時坐在那裡沒有眩暈、體查沒有眼震、患者的眩暈僅在頭部位置變化時誘發且眩暈持續時間＜1分鐘，如果以上三條都滿足，考慮BPPV，建議行Dix-Hallpike檢查。

2. 如果患者的眩暈為急性發作、癥狀嚴重且為持續性，患者癥狀由於頭部位置變化時加重，可見自發眼震或凝視可見眼震，這種情況考慮急性前庭綜合征，主要考慮前庭神經炎或後循環腦卒中，得進一步評估是否有卒中體征，並行HINTS檢查（甩頭試驗、眼震、眼偏斜試驗）。

這裡要特別注意一個地方，各種疾病引起的眩暈，癥狀都會因為頭部位置變化而加重（由輕到重，因為前庭的功能就是感受頭部運動的，所以前庭功能受損，任何頭位變化都會引起眩暈加重）。而對於BPPV，頭部變化時（得在重力方向位置發生變化，例如：仰頭、彎腰、躺著翻身等）時，患者的眩暈癥狀是從無到有，保持不動時，其眩暈癥狀在1分鐘內又由有變無。

另外，如果患者的眩暈為持續性，或者查體患者有自發眼震，這類患者不應該行Dix-Hallpike檢查，這對患者來說只是折磨，而對診斷沒有任何幫助（因為這種情況不大可能是BPPV）。

BPPV

關於BPPV，大家應該都熟悉得不得了。Dix-Hallpike檢查，各種手法複位這裡都不提。但是對於BPPV患者行Dix-Hallpike檢查時出現眼震到底是怎樣，平時我老是搞不大懂。這視頻裡面剛好有，還有慢速回放，適合新手們學習。

這個患者是左側後半規管的BPPV，行Dix-Hallpike檢查，向左側卧倒時（左耳朝下），我們可以看到她的右眼眼震的方向是向上（這裡的上是指頭頂）+內旋（眼球上極向內眥方向旋轉）；相應地，其左眼眼震方向是向上（頭頂）+外旋（眼球上極向外眥方向旋轉）。結合視頻來看就比較好理解後半規管BPPV所謂的向地性眼震是怎樣的了。

這個患者的虹膜上有色素斑，很容易看出眼球的旋轉方向，大家仔細看看體會體會。亞洲人種的虹膜黑漆漆的，眼球旋轉就沒這個患者這麼容易看，但是類似的，大家可以藉助患者鞏膜上紅色的小血管的來幫忙。

急性前庭綜合征

如果患者的眩暈為急性發作 + 癥狀嚴重且為持續性 + 眩暈癥狀由於頭部位置變化時加重 + 可見自發眼震或凝視可見眼震，這種情況考慮急性前庭綜合征，常見的病因是前庭神經炎或後循環腦卒中。

接診這類患者最重要的就是鑒別哪些患者考慮後循環腦卒中，而最重要的鑒別方法就是根據病史及體查。病史這裡不說，體查強調的是HINTS試驗。很多文獻都認為HINTS試驗用於鑒別患者是否為急性腦卒中時，其敏感性甚至優於MRI，但也有的文獻提出質疑（參見《眩暈患者床旁檢查》中「HINTS床邊檢查法&眩暈的定位診斷問題」）。

HINTS試驗包括三個檢查，Head Impulse test、Nystagmus、Test of Skew（頭脈衝試驗或甩頭試驗、眼震、眼偏斜試驗）。關於HINTS試驗醫脈通上面已經有很多的文章介紹，但是大多沒有視頻。作為包學包會的教程，肯定得提供視頻。以下就是相關的視頻，加上一些簡要的說明。具體的文字說明可參見編輯鏡影整理的《手把手教你頭暈眩暈患者查體》。

眼震

周圍性眼震的眼震主要有4個特點：

1. 眼震經常為水平、或者水平+扭轉，眼震快相朝向健側；

2. 凝視方向改變時，眼震方向不變；

3. 當眼球向健側（也即是眼震快相方向）看時，眼震幅度增大，反過來眼震幅度變小（亞歷山大定律）；

4. 眼震會被固視抑制，也就是當眼睛盯著某些東西看時，眼震減弱；反過來，去除眼球固視，將使眼震增強。臨床上一個簡便的方法是拿一張空白的白紙放在患者眼前，由於白紙上無圖像讓患者雙眼聚焦，相當於去除眼球固視，因此眼震更明顯。

中樞性眼震：

1. 眼震方向為單純的水平、垂直或扭轉；

2. 眼震方向可能隨凝視方向改變而改變，並不是所有中樞性眼震都如此；

3. 沒有固視抑制現象。

註：由於微信後台的限制，文章中不能插入過多視頻，在此將眼震與甩頭試驗的視頻合并為一個，放在後面。造成觀看不便，還請見諒！

甩頭試驗

甩頭試驗大家都很熟悉，這裡就不多說了，直接看視頻吧。注意：對於急性前庭綜合征患者，如果甩頭試驗陰性（當然前提是要做得準確）強烈提示中樞性病變，但是甩頭試驗陽性並不一定都是外周性（例如前庭神經核、第八顱神經根部、小腦尾端這些部位的病變都可能引起甩頭試驗陽性）。

註：

1. 視頻中第一個患者是一個右側前庭神經炎患者，大家可以看到其眼震為水平眼震；眼震快相向左側（健側）；當眼球向左看時眼震增強，向右看時眼震減弱；無論其向哪裡看，眼震方向不變。

2. 視頻中間顯示的是兩個中樞性病變患者的眼震，眼震方向隨凝視方向改變而改變。患者向右看，眼震方向向右，向左看時，眼震方向向左。

3. 視頻最後的兩個患者都是右側前庭功能異常，當患者頭部向右甩時，出現向左糾正性掃視，即右側甩頭試驗陽性。

眼球偏斜

眼球偏斜比較簡便的檢查方法是交替遮蓋試驗。交替遮蓋試驗陽性（出現眼球垂直偏斜）提示中樞性病變。閑話少說，直接看視頻。

視頻顯示的是兩個交替遮蓋試驗陽性的患者。第一個患者當檢查者用手遮蓋其左眼時，可以看到患者右眼球向上偏斜，遮蓋右眼時，左眼向下偏斜。第二個患者有模式圖、有箭頭、有慢速回放，大家應該比較容易看。

注意，在罕見情況下，小的眼球偏斜可因為外周橢圓囊病變引起，但是大的眼球偏斜伴復視都提示中樞性病變。

臨床上能引起眩暈的疾病很多，有的還很複雜，絕不僅僅上面提到的這三種疾病。但是作為入門教程，講究簡單快速上手（好吧，說實話就是複雜的我也不懂啊），大家掌握這些基本知識點之後，再繼續深入學習，才能更好掌握眩暈的診療。另外一個要特別重視的還是病史，病史對於眩暈的診斷是特別重要的。想要深入一點學習眩暈的強烈推薦大家看看《眩暈和頭暈: 實用入門手冊》這本書（見參考文獻4）。

參考文獻：

1. Peter Johns在youtube的視頻《A Basic, Simplified Approach to the Dizzy Patient》、《The HINTS exam》

3. Gold D R, Reich S G. Clinical reasoning: a 55-year-old woman with vertigo. A dizzying conundrum[J]. Neurology, 2012, 79(17):146-52.

4. [英] 普朗斯坦等著；趙鋼，韓軍良，夏峰譯. 眩暈和頭暈: 實用入門手冊[M]. 華夏出版社, 2012.