更年期綜合症該用激素替代療法還是柴胡桂枝湯？

更年期女性因為雌激素的急劇降低，加上性格、環境等因素影響，往往會出現一系列癥狀，如：潮熱、出汗、發冷、心悸、失眠、肩酸、煩躁、易疲勞、沒有幹勁等。使用雌激素，即激素替代療法（HRT），是常規的治療方式，療效較好，但對乳腺和卵巢有潛在的致癌風險，且由於其他治療方案的不斷完善，人們漸漸有排斥使用激素的傾向，其中，漢方葯的治療越來越被患者所接受，備受矚目。究竟HRT與漢方葯之間該如何選擇呢？

治療更年期障礙有效的漢方葯報道較多，其中最為關鍵的藥物是桂枝與柴胡。潮熱、出汗、怕冷等血管運動神經障礙的癥狀在漢方醫學中被稱為「氣上沖」，是桂枝的使用適應症；失眠、焦慮、易怒、沒幹勁等神經精神癥狀被稱為「肝氣失調」，是柴胡的使用適應症。含有此葯對的藥物有柴胡加龍牡湯、柴苓湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝幹薑湯等。

日本漢方醫者奧田雄二選取了柴胡桂枝湯作為治療更年期障礙的治療方案，並與HRT進行了療效的對比。研究納入2002年至2012年間來接受治療的更年期綜合症患者53例，與患者交換意見後，其中35例使用HRT(激素補充治療)，18例使用柴胡桂枝湯進行治療，3個月為一個治療周期。患者定期進行血FSH(促卵泡激素釋放激素)濃度，更年期癥狀指數，焦慮量表測試，取其平均值。更年期癥狀指數測試中的「潮熱、發汗、怕冷、亢奮、心悸、肩酸、失眠」，這七項指數與更年期癥狀指數，焦慮量表一同進行治療前後的對比。

HRT組，28天為一治療周期，前14天使用雌激素貼（0.72mg，每2日1貼），後14天使用醋酸甲羥孕酮(MPA)治療（5mg內服）。漢方組每天分三次服用柴胡桂枝湯顆粒（7.5g每日）。

【治療結果】

1、血FSH對比：HRT組，柴桂組—

如圖1，HRT組治療三個月後，由88.83（±25.23）mlU/ml降低為51.19（±32.47）mlU/ml，柴桂湯組未見明顯變化。陰道上皮細胞圖像（圖2），HRT組可見雌激素活性細胞，而柴桂組未見。

2、更年期癥狀指數：HRT組，柴桂組

HRT組由（38.29±13.75）降低為（15.48±8.54），柴桂組由（28.39±6.61）降低為（16.28±5.54），兩組較治療前的變化均有統計學意義（p＜0.05）。

焦慮量表 ：HRT組，柴桂組

HRT組由15.37±6.61降低為8.74±4.21，柴桂組由15.89±6.27降低為11.56±4.89，兩組較治療前的變化均有統計學意義（p＜0.05）。

更年期癥狀指數及焦慮量表變化值：（HRT組優於柴桂組）

HRT組的絕對值為3.01±1.50及2.02±1.26，柴桂組為1.75±0.53及1.64±0.60，兩組均有統計意義（p＜0.05），而HRT組變化更大。

3、七項癥狀指數差值：圖4（依次為潮熱、出汗、怕冷、亢奮、心悸、肩酸、失眠，柱狀越高治療效果越好）

HRT組：潮熱、出汗的治療效果優於柴桂湯組

柴桂組：亢奮，心悸，肩酸，失眠的治療效果優於HRT組

【考察】

HRT組所顯示的血FSH濃度的降低與陰道上皮雌激素活性細胞的再生，在柴胡桂枝湯組未見，可知柴胡桂枝湯並不是通過恢復雌激素活性而取效的。

潮熱、出汗方面，雖然HRT治療效果優於柴胡桂枝湯，但柴胡桂枝湯組也有相當程度的改善。日本漢方醫學往往將潮熱、出汗等癥狀稱為「氣上沖」。村田高明認為更年期障礙所見熱感是由氣上沖、水毒、瘀血所組成的表證所引起，形成上熱下寒的病理狀態，往往使用桂枝劑（如桂枝茯苓丸）來治療，從本次研究結果來看，含有桂枝的柴胡桂枝湯也具有治療「氣上沖」的效果。

桂枝在古代本草以及醫書的記載中，是有活血化瘀作用的藥物，桂枝的化瘀作用不僅僅在於治療潮熱、出汗，對治療肩酸、腰痛也有較好治療效果。內島氏、山田氏等認為，婦人呈現瘀血證的時候，柴胡桂枝湯的治療效果優異。

更年期障礙所致熱證有亢奮、心悸、失眠等神經精神癥狀，可以認為是「肝氣失調」，而柴胡是治療肝病的要葯。細野氏認為，柴胡具有鎮靜，抑制自主運動，延長睡眠，鎮痛，抗痙攣等中樞抑制作用。村田氏認為，更年期的潮熱可見以上的神經癥狀外，有時也會呈現熱寒、冷感交替的寒熱往來的癥狀，這可以認為是半表半里證，亦是柴胡的使用指證。

另一方面，《素問》：「肝主生筋「、「肝主藏血」。更年期月經量的減少或閉經，是肝藏血不足，以至於肝不能養筋。從這個角度來看，肝與筋的不和，導致了肩酸、頭痛、腰痛等癥狀，所以可以由此來解釋含有柴胡劑的柴胡桂枝湯，擁有治療更年期障礙所致的肩酸的效果。

從焦慮量表測試來看，HRT組效果優於柴胡桂枝湯組。雌激素對治療更年期焦慮有效，有研究認為是5-羥色胺與去甲腎上腺素的作用。而柴胡劑的作用則是與IFN-Y有關，柴胡劑的抗焦慮作用在白鼠實驗中得到確認。另有研究顯示含有柴胡的逍遙散可治療伴有失眠的焦慮狀態，而本次研究中的柴胡桂枝湯治療失眠效果優於HRT組，也顯示出對神經中樞的治療作用。從以上幾點來看，兩種方法治療焦慮狀態的作用原理可能是不相同的。

【臨床解讀】

柴胡桂枝湯與HRT療法治療更年期綜合症各有長處。在更年期癥狀指數以及焦慮量表方面，HRT療法表現更佳；而在神經精神癥狀方面的改善（亢奮，心悸，肩酸，失眠），柴胡桂枝湯則優於HRT療法。相比柴胡桂枝湯的治療，HRT療法總療效較好的原因可能與血FSH的變化有關。

在臨床治療方案的選擇上（HRT或使用柴胡桂枝湯），醫師應根據患者的病情，並與患者充分溝通後進行。面對重症患者，醫師首先應推薦HRT療法，對於想要避免使用激素治療、存在激素使用禁忌症或注重改善神經精神癥狀的患者，醫師則可以選擇柴胡桂枝湯進行治療。

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