一不小心，就前功盡棄！談談糖尿病患者的低血糖反應

一次嚴重的醫源性低血糖或其誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常範圍所帶來的益處。」(Cryer PE, et al. 2003)。

糖尿病管理的主要目標是基於個體化目標，維持儘可能正常的血糖水平，但降糖治療常與低血糖風險增加相關，尤其是胰島素、磺脲類藥物、非磺脲類促泌劑等可能導致體內胰島素水平過度升高，而引起低血糖。謹慎調整藥物劑量可在不增加低血糖風險的情況下達到良好的血糖控制，然而在臨床實踐中，合理的識別和預防措施可以減少低血糖反應發生，但無法完全避免。

因此，每位臨床醫生都必須正確認識糖尿病患者降糖治療中的低血糖反應並積極預防和治療。本文針對糖尿病患者低血糖反應的幾個關鍵問題進行介紹：四大危害，發生率的比較需科學，診斷界值尚不一致，分型及需要特別關注的類型。

低血糖的四大危害

?短期癥狀：低血糖是血糖水平降低導致的一系列臨床表現，包括心悸、出汗、飢餓感、焦慮等交感神經癥狀，嚴重者可引起神志改變、認知障礙、抽搐、昏迷等中樞神經癥狀，而且可以增加住院、老年痴呆、摔交、交通事故，甚至威脅生命。致死原因主要是交感腎上腺激活及可能的低鉀血症導致的室性心律失常，而非腦死亡，當然複雜而持續的低血糖也可能導致腦死亡。

?長期心血管危害：長期較頻繁的低血糖事件還會增加心血管事件及心律失常（如心動過緩，心房異位活動）發生風險。

?對控糖的負面影響：低血糖反應及對低血糖的恐懼降低了依從性，甚至可能導致治療中斷，而且患者可能會增加食物攝入作為低血糖預防措施，進一步使血糖控制惡化。盡量避免低血糖發生應該成為糖尿病治療的主要目標之一。

?增加經濟負擔：低血糖還會帶來沉重的經濟負擔。美國近年的數據顯示，即使是非嚴重低血糖事件，每次發生後的花費也達到15.26~93.47美元，而且患者每月減少8.3–15.9 小時的工作時間。

2型糖尿病患者低血糖反應的特點

低血糖發生率的評估需科學

不同的低血糖發生率在不同研究中有很大差異，因研究設計、人群及低血糖定義都不同，因此很難直接比較。

目前低血糖發生率的評估單位尚存在不規範之處，研究中或報告中經常看到的是用%表示，這通常表示有發生低血糖反應的患者百分比。這導致不同研究間的比較非常困難：第一，不同研究觀察的時間窗不同，有的幾個月，有的幾年，得出的百分比差異巨大，因此應用時一定要加上時間段；第二，一名患者在這段時間可能發生的多次低血糖事件，%數通常指的是患者百分比，不能顯示出每位患者的發生次數。更規範的評估單位應該是「次/患者年」，這樣就同時規定了次數、患者數和時間窗，更規範，值得推薦。

2型糖尿病的低血糖發生率低於1型糖尿病，但發生率會隨著病程進展而升高。目前的研究顯示，嚴重低血糖發生率在1型糖尿病中為110-320次/100患者年，而在2型糖尿病中為10-70次/100患者年。

診斷界值尚不一致

美國ADA和中國指南均認為，對非糖尿病患者來說，低血糖症的診斷標準為血糖水平

值得注意的是，實際上目前低血糖的診斷標準仍存爭議。而歐洲藥品評價局則將3.0 mmol/L 作為低血糖閾值。對於絕大多數患者來說，癥狀性低血糖出現於3.4–3.6 mmol/L，在很多臨床研究中3.1mmol/L也常被應用。近期有建議3.5mmol/L可能是合理的定義，因為此時葡萄糖的拮抗調控常被明顯激活。

基本分型及重點關注類型

許多低血糖事件與血糖值並不相關，因此根據其癥狀而不是某血糖界值來分類更合理，臨床實踐中，降糖藥物選擇及依從性也是由患者的癥狀決定的。

ADA及內分泌學會提出將糖尿病患者低血糖分為五大類：證實的癥狀性低血糖，無癥狀性低血糖，可能的癥狀性低血糖，嚴重低血糖和假性低血糖，具體定義如下表。

另外，臨床中要格外注意下面兩種具有極大危害性的低血糖反應：

無意識低血糖：指患者不能意識到低血糖相關表現及癥狀，這更可能誘發嚴重低血糖事件。可能沒有發生神經癥狀，也可能是出現神經癥狀時，他們已經出現意識障礙而不能感知到。證據顯示，輕度低血糖事件的遲鈍的自主神經癥狀及激素拮抗反應可以迅速得到改善並在2周恢復，而無意識低血糖的完全恢復需要3個月。

夜間低血糖：在DCCT研究中，43%的所有低血糖和55%的嚴重低血糖事件發生於睡眠時。其它證據顯示，夜間低血糖的發生率在12%~56%之間。兒童糖尿病患者尤其容易發生嚴重而持續較久的夜間低血糖，有研究發現，其中75%的嚴重低血糖事件發生於夜間。由於夜間低血糖不易發現和報告，因為半數以上沒有任何癥狀，實際發生率應該更高。

儘管評估夜間低血糖的影響很困難，患者在事件發生時處於不清醒狀態，因此不能及時報告，也尤其危險。另外，對低血糖的生理性及癥狀性抵禦反應在睡眠時被抑制，也常不能及時感知低血糖癥狀並及時糾正，因此很可能使輕中度低血糖發展為嚴重低血糖，從而導致昏迷、癲癇發作、心律失常甚至死亡。

後記

目前有一些有效的方法來降低糖尿病患者的低血糖發生率，包括教育項目、胰島素方案、胰島素類型及新的胰島素給葯系統和血糖檢測，儘管仍不能完全消除低血糖發生，但預防低血糖發生，並及時阻止輕中度低血糖向嚴重低血糖發展，無疑具有重要意義。近日將介紹這些已被證實有效的低血糖預防措施，敬請期待！

主要參考文獻：

1. Gumprecht J, et al. Hypoglycemia in patients with insulin?treated diabetes. Pol Arch Med Wewn. 2016; 126:870-878.

2. Lavernia F, et al. Recognizing and minimizing hypoglycemia: The need for individualized care. Postgrad Med. 2015; 127:801-7.

3. Seaquist ER, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care. 2013; 36:1384-95.

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