患者的隱私和醫生的直覺

我是一個呼吸科醫生，到急診室會診的時候，急診醫生已經把CT做好，急診病歷上診斷「病毒性肺炎」。

病人是一個青年男性，發熱咳嗽加重3天。追問病史表明，他的低熱乏力和咳嗽已經遷延半個多月。反覆使用抗生素無效。

病人的肺部有一些濕羅音，臨床表現符合肺部感染。但致病的病原體是「病毒」嗎？

我仔細看了一下CT片，低頭想了一下，又觀察了一下病人的狀態：他的身份是大學老師。衣服斯文得體，三十齣頭的年紀，並沒有父母妻子等家人陪同。在為他付費，拿東西…忙進忙出效勞的是一個年齡相仿的小夥子，外貌看上去並不象他的兄弟。

一個想法靈光一閃... ...我得做一個嘗試，向患者問一個特別的問題。

做出要全身查體的樣子，我讓護士把病人周圍的圍簾全部拉上，封閉的空間內只有我和病人單獨相對。

「我想問一個問題，請如實告訴我，這樣我或許可以找到病因，好嗎？」患者點了點頭。

「你的性取向如何？」我的聲音很輕，但問題十分直接而堅定。

這個問題對絕大多數中國患者都會覺得有些突兀，但在這位病人鑒別診斷中，卻是一個決定性的問題。

病人沉默了一會兒，告訴我，他是一個男同性戀者。

臨床過程分析

診斷到這裡已經有了很強烈的傾向性：PCP（卡氏肺孢子菌肺炎）和AIDS（艾滋病）需要被重點鑒別，首選的經驗性用藥需要能殺滅卡氏肺孢子菌。

血被迅速抽出送檢，幾個小時後接到通知：該患者的HIV抗體初篩查是陽性結果，需要等待疾控中心實驗室確認。患者血中的淋巴細胞也只有900個每微升，如計算CD4+的細胞數目估計更低得離譜。懷疑AIDS伴PCP感染是合理的。

很快這位病人接受了磺胺類藥物SMZ的治療，這是一個「老葯」，非常便宜而且有效。2天後，接到確診報告時，他的發熱和咳嗽已經在逐步好轉中。

後續，他需要接受抗HIV病毒治療，到戶籍所在地的疾病預防控制中心申請國家免費抗病毒藥物。只要在專業醫生的指導下堅持規範服用抗病毒藥物，可以有效的抑制體內病毒的複製。

可能很多人都不會明白，在那個關鍵節點上，他在生死的邊緣走了一遭。

如果沒有快速明確診斷PCP和AIDS，他很有可能在呼吸科病房接受常規抗菌藥物的治療，常規的抗菌藥物對卡氏肺孢子菌沒有效果。體內極度下降的淋巴細胞決定了，除了肺部，全身都非常容易並發嚴重的感染。待嚴重感染已經發生，呼吸衰竭需要氣管插管，他可能會很快死亡。

帶教老師的體會

這個病例對於共同參與診斷和治療的住院醫師來說，可以當是一堂生動的臨床教學課：住院醫師雖然會覺得這是很有意思的一個案例，問「靈光一閃」從哪裡來？怎麼學習？

「靈光一閃」的診斷被稱為醫師的「直覺」。

直覺建立在記憶以往大量典型案例的基礎之上，被形象稱為「疾病劇本（Disease Scripts）」。認知學習理論認為：隨著醫生接診病例的增加，經驗會以「劇本」的形式積累和記憶，在未來遇到類似信息的場景下被激發，作為判斷新病例的依據。

醫學經驗的積累使推理的過程在潛意識裡快速進行，幾乎到了「下意識」的程度。

典型的肺部影像激發了我對「PCP感染」的記憶。

以往醫學知識告訴我PCP感染的常與「AIDS」有關。

艾滋病一般在「男性同性性行為」患者中高發。

我只要證明患者的同性取向，就可以使證據鏈被驗證。這樣就有了「靈光一閃」。

這種過程符合成年人經驗學習理論：

醫生的經驗是一個綜合因素。建立在不斷接觸病例，學習和反思，並不斷進行驗證的基礎上。

有技術方面的：比如分析病史、影像化驗結果，對類似疾病的熟悉程度；更重要的是醫生要有敏銳的觀察力和有技巧的溝通能力。記憶，積累，分析推理練習都很重要，這些都是可以被教授並學習的。

醫學是「一門不確定科學和可能性的藝術（威廉奧斯勒）」，

臨床教學的終極目標是培養擁有綜合素質的醫生來解決患者實際的問題——所以必須對年輕醫師進行勝任力的培養（Competency Based Learning）。

相信共同參與的住院醫生們，在此後的呼吸道感染鑒別思考中，會懂得把PCP考慮進去，當遇到特定的病人時，也會拉起圍簾，輕聲而堅定地單獨詢問："Are you sexually attracted to men, women, or both?"。

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