邵志敏面臨的乳腺癌「矛盾」

最新 07-18

編者按

自2016年始，醫生醫事微信平台開設「遇見·腫瘤大咖」專欄，選擇全國在臨床和學術範圍內的頂級腫瘤醫生，講述他們的喜怒哀樂和理想情懷。

2017年第二季復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科主任邵志敏教授。

在此，向文中故事中所有涉及的患者表示感謝，也向所有默默付出的醫生表示敬意。

總第期

邵志敏

面臨的乳腺癌「矛盾」

實話說，採訪邵志敏，對記者來說是極大挑戰的。

邵志敏是中國乳腺癌治療領域著名的專家之一，他是復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科主任，復旦大學腫瘤研究所所長……可以說，學術領域該有的頭銜，人才領域該有的榮譽，科學研究的各種獎項，他幾乎全部斬獲。

兩年來「遇見腫瘤大咖」團隊不惜時間和成本，堅持面對面的「遇見」，通過跟訪每一位「大咖」的臨床工作和深度專訪，獲得第一手資料，每一位被採訪醫生的自我階段性整理，包括成長經歷、對醫學理解以及對生命感悟，是這個系列的最大財富。

然而，在邵志敏教授的採訪中，他不講故事，不談人文，不談過去，也不談個人。

邵志敏說：「你今天也看到我很直率，喜歡的、不喜歡就直接表達出來，我是憑著自己做人的良心去做醫生。」

採訪中可獲得的一手資料十分匱乏，無法全鏈條整理出邵志敏教授的故事，因此，就寫幾個片斷吧。

邵志敏很直率。

早上8：30，查房結束後，科室秘書陪我們擠過走廊，進入診室時，我被這裡的「盛況」震驚了：約10平米的診室里，裝了20多人，有醫生、患者、家屬，很熱鬧。

我問，邵教授一上午要看多少病人？秘書答：大約170人。

我的大腦快速運算，從早上8點看到下午2點，6小時一分一秒不間斷的情況下，170人，每人平均2分鐘左右。

適應了診室里的嘈雜之後，我逐漸看出了門道，這裡有一條就診的「流水線」：四位年輕醫生分成兩組接診，每組各一台電腦，一個寫一個問；每次兩名患者同時就診，4名患者進入診室內候診區，其他在診室外等著。

邵志敏教授同時處理兩組病人，看病歷、查體、給方案穿插著進行，猶如圍棋高手一對多的「車輪戰」，不僅需要極強的時間統籌能力，還是對體力和腦力的巨大考驗——身體不停走動，大腦隨時更換頻道。

一上午，邵志敏的兩把椅子幾乎都是空著的，因為他需要不停走動，要到帘子後給每個病人查體；要維持診室秩序，「攔截」候診區的患者或家屬上前圍觀；要提醒患者離開時帶好隨身物品；還要應對隨時進來要求加號的患者。

10點以後，診室里還增加了一排站著的「B超隊」，這些患者是前幾天的門診開單並做完檢查的，這一次看結果不需要再挂號，邵志敏會在接診間隙插空給她們判斷結果。

儘管對公立醫院優質醫療資源缺乏與患者需求量大之間的矛盾，我有足夠的心理準備，但邵志敏的門診量之巨大，還是有些超乎想像。

門診過程中他突然問我：「一上午有什麼感受？是不是覺得病人多，醫生壓力很大？有時候人文關懷可能不夠？」

對於這個問題，在下午的專訪中，邵志敏說：

的確有很多矛盾的地方。每個病人都希望找到最好的專家給自己看病，又都希望看得非常精細，對專家來說，數量與精細之間如何妥善解決？

我國優質醫療資源很缺乏，公立醫院只能保證基本的醫療需求。所以對我個人來說，只能是盡最大可能幫助更多的患者，解決每個人的主要問題，其他的細節問題，就需要分流到診療的其他環節、由下級醫生去解決。

病人看我一個門診需要等很長時間才能掛上號，等到實際就診時，她們又會認為「好不容易掛上了號，一定要多佔用一些時間解決所有問題」，因此，病人自身需求也是存在矛盾的。

我現在一天能看170個病人，如果我一天只限30個號，也就意味著，我只能幫助30個人，這對另外的140人是不公平的。醫療資源的缺乏與人們的期待之間的矛盾難以調和時，作為一名醫生，就只能做到我認為對的。

我的中心思想是幫助更多的人，所以患者來加號我都會給加的。如果我限號，外面的黃牛號可能會被炒到幾千元，這到底是誰獲益呢？

半天，一個人親自接診170個患者，還要給出準確的診斷和處理意見，醫生的壓力和強度可想而知。到中午1點時，還有幾十個病人沒看完，邵志敏為了趕在1點半會議前結束「戰鬥」，連平時在診室隨便對付幾口麵包的午餐時間也省了……

為了「幫助更多的人」，邵志敏承擔了最重的工作量和壓力。

在「醫療水平不均衡、優質資源缺乏」面前，醫生和患者都是現實的承受者，都要為此作出犧牲。

如何儘可能找到彼此可接受的平衡，需要醫患間的互相理解。

「幫助更多的人」這個中心思想，在邵志敏的診療流程也體現得淋漓盡致。

採訪那天，當我們早上7：30趕到醫院時，邵志敏教授已經在辦公室工作1個小時了——他的工作日幾乎每天如此。多年來，他謝絕所有應酬與不必要的活動，保持「醫院-家」兩點一線的生活軌跡。

乳腺外科佔了三層樓，一共170餘個床位，據媒體2016年公開報道的數據，這裡每年完成的乳腺惡性腫瘤手術達4500餘例，佔了上海市乳腺癌總手術量的43%-44%。

邵志敏親自帶著一個醫療組，管著一層樓的病人，每周一三上午門診，周二四全天手術。手術日一天多則二十多台，少則十幾台。

為了利用有限的病床儘可能多地收治病人，邵志敏在流程管理上做了很多創新：

他打破每個大夫固定的床位數界限，讓床位在醫生間「轉起來」；在保證醫療安全的前提下，推行患者「自我照護」模式，術後帶著引流管就可以出院，換藥和拆線到專設的門診，還設有全天候緊急情況處置的綠色通道。

經過這樣的流程改造，患者術前等待和術後住院時間大大縮短：確診為乳腺癌的患者一兩個工作日便能獲得手術床位，住院第二天就做手術，平均住院日從過去的10天以上縮短為現在的7天以內。

這裡的臨床工作就像一艘巨輪，高速前進，並有著巨大的吞吐量。醫生的工作流程，是按工作內容各司其職，各管一攤。

邵志敏稱之為「專業化」：

診斷醫生專門做診斷，外科醫生只管開刀，重建醫生就是整型外科醫生，化療的醫生只管化療。醫生各自專業化，專業之外的事，每個醫生都要了解，但不需要自己親自去做。我不要求下面的醫生全能，做不到，也不靠譜，從專業角度來說，我認為這也不是一個好的發展方向。

醫生工作化整為零，管理上就要化零為整，才能保障整體治療效果。邵志敏為每個環節都匹配了細緻的治療規範，建立獎懲機制，將醫療行為置於制度的框架下，要求每個環節嚴格依照規範，以最大限度減少醫療差錯。

這是邵志敏掌舵的這艘乳腺癌巨輪，高效運轉的機制，也是最大的特色。

他說：

因為病人太多，我不敢說我是最人文的，但是我至少保證解決病人的實際問題，不漏掉一個癌。目前，全科室可手術的乳腺癌患者，一期、二期、三期總體平均的5年生存率達到89.7%，與美國的數據完全是匹配的。

五年生存率，是衡量乳腺癌治療水平的重要指標。要服務儘可能多的患者數量，又要維持醫療的高水平，邵志敏和團隊所有醫生都付出了極大的心血。

如今，乳腺癌的治療方法比較成熟，其生存率也普遍高於其他大多數惡性腫瘤，大部分乳腺癌患者，經過正規治療都能不受乳腺癌干擾度過一生。

縱觀乳腺癌外科治療的歷史，在保持較高生存率的前提下，醫生們一直在做減法，切除面積越來越小，從最開始包括全乳房、胸大肌、胸小肌和腋窩脂肪淋巴組織在內的整塊切除，到如今保留乳房成為一種常態。

保留乳房治療率不是衡量醫療水平的一個指標，但對提高患者生活質量有著重要的意義。歐美國家「保乳」率非常高，在專業機構達到60%-70%，在日本也能達到30%-40%，然而這個數字在我國據估算平均水平不到10%。

邵志敏說：

「能不能保乳，除了醫療上的安全判斷，關鍵看病人自身的意願。在我們這裡，35歲以下年輕的乳腺癌患者，要麼保乳治療，要麼是切了後重建，不管用什麼方法，年輕患者手術後仍然「有」乳房的比例是非常高的，只有極少的患者會失去乳房。」

對大多數乳腺癌患者來說，當「活得長」並不是太大問題時，「活得好」就是重要的目標，這也是乳腺癌的特殊性。

對於乳腺癌患者來說，她們面對的除了死亡的威脅，還有毀形帶來的心理創傷。失去乳房這個性器官後，面臨的愛情和婚姻的悲歡離合，這已不光是個醫療問題。

因此，在保障治療水平的基礎上，乳腺癌的治療中，除了醫療本身外，人性的思考和人文關懷也同等重要，這需要全社會的共同努力。

就像父母給予關注最多的，永遠是最弱小的那個孩子一樣，醫生最放心不下的，也是治療效果很差的那一小部分乳腺癌患者。

我們常說，醫學家們勇於攀登醫學高峰，其實醫生們想法很樸素，只是想為患者解決問題，因為這些患者帶著病痛和期盼，真真實實地出現在醫生們面前。這也是邵志敏做科研的動力。

強大的基礎研究能力，是邵志敏團隊的一個極大優勢，研究結果也多次獲得各種省部級大獎。他擁有一個很大的「乳腺癌分子生物實驗室」，醫生們把臨床上遇到「沒解決」的問題帶到了實驗室，這裡有二三十位專職科研人員進行深入研究。

科研是學科動力。來源於臨床的科研，在實驗室找出結果後再回到臨床的轉化是需要一個過程，但一旦轉化成功就解決了臨床的問題。這就是臨床轉化研究的巨大魅力。

多年來，邵志敏作為外科醫生和臨床科學家，重點聚焦乳腺癌發生、轉移和治療的研究，他擔任許多研究項目的全國PI（主要研究者）。

本來想聽他講自己經典的科研故事，他卻反問了一堆的「為什麼」：

乳腺癌為什麼會發生？

為什麼這人會患乳腺癌，而那人不患？

為什麼臨床上各種指標幾乎一模一樣的兩個患者，用同樣的方法治療，可是其中一個效果很好，另一個二三年後就複發轉移了？

是否能找到一些基因可以預測哪些人會早髮乳腺癌？

是否能找到一些標誌物，及時阻斷後，就可以減少複發轉移的發生？

……

求知過程中有幾種狀態：第一，你不知道你不知道；第二，你知道你不知道；第三，你知道你知道；第四，你不知道你知道。

醫學科學尤其如此，不是躺在已有成就上孤芳自賞，而是保持著「你知道你不知道」的清醒，才能永遠對科學研究保持著敬畏。

邵志敏的實驗室圍繞這些「為什麼」做著許多的努力。醫學的每一項突破都是漫長而艱難的，身處其中要守得住寂寞；而身在臨床，對威脅患者生命的疾病無可奈何，讓邵志敏有更加堅定的研究方向，也更加感覺到緊迫。

對話 · 邵志敏

戴戴：研究乳腺癌三十多年，你對這個疾病有什麼認識？

邵志敏：說簡單也簡單，說複雜也複雜，乳腺癌越做下去，你會發現很多不能解決的問題越來越暴露出來。比如乳腺癌的轉移，現在大家都在攻，但還是總有一個特定的人群會發生轉移，而且這麼多年來，這個人群的數量似乎下降的並不多。

也就是說，雖然乳腺癌的生存率比肺癌等癌症提高很多，但複發轉移的概率卻並沒有變化。只不過在複發轉移之後，我們後續的治療手段多一些，患者帶瘤生存的時間長了一些，也就是我們現患病的病人多了。

戴戴：也就是說，在防止複發轉移這件事上並沒有太大突破？

邵志敏：對的，從全世界範圍來看，也只有一點突破，就是在Her-2陽性的複發上的突破，其他突破沒有。

乳腺癌就像一個大家族，分為腔面A、腔面B、Her-2陽性和三陰性四大亞型分類。Her-2陽性就是其中早期複發率很高的一個亞型，預後很差。在10年或者更早以前，基本沒有什麼好的治療方法，但近幾年，Her-2陽性乳腺癌的研究發展最快，針對靶點的新的治療藥物不斷推出。

後來我們又進一步發現，Her-2陽性患者如果在術前先接受新輔助化療和靶向治療，輔以手術治療可以使患者的腫瘤完全消除。

戴戴：其他方面雖然沒有大的突破，但還是有很多進展吧？

邵志敏：我從1985年做乳腺工作到現在，越做越深，變化每天都在發生，雖然還沒能攻克乳腺癌這個難題，但也有了質的飛躍。比如我們團隊發現了多個轉移調控基因，希望如果及時把這些「開關」阻斷，複發轉移就可能減少。當然，這還在探索中。

戴戴：研究複發轉移是醫生們的工作，對於普通人來說，對這個疾病的認知最重要的是什麼？

邵志敏：早發現。每個患者無法選擇自己所患腫瘤亞型，也就是說腫瘤的「個性」不由個人意志決定，但早發現是不難做到的。如果能把早發現的高危亞型，及時治療，不僅治療效果好，還能減少複發。

戴戴：怎樣做到早發現？

邵志敏：35歲以下的女性每1-2年做一次B超，35歲以上女性，每年定期一次的鉬靶檢查可在第一時間發現很小，甚至連手都觸摸不到的乳腺腫塊，為儘早治療贏得時間。高危人群可以半年進行一次相關檢查。

2000-2008年，我們團隊做了上海閔行七寶社區10萬名女性的乳腺普查，這種篩查，需要政府投入很多的資源，花費大量的人力物力。但篩查的好處就是早期發現率很高，同樣的乳腺癌，篩查出來的比自己摸出來的早期幾率高得多了，這樣保乳率很高，化療率很低，生存率很高。

戴戴：對你前面所說的，是否可以理解為，儘管大多數乳腺癌的治療方法很成熟了，但實際上，這麼多年，對乳腺癌這個疾病本身的研究，真正標誌性的進步並不多。

邵志敏：對，乳腺癌領域真正標誌性的進步很少。

戴戴：你覺得這個疾病需要突破的最重要的東西是什麼？

邵志敏：需要突破的東西太多了。

戴戴：從你團隊現在做的研究看來，你預計未來你們會在哪些方面有所突破？

邵志敏：現在也不好說，我們有很多的課題在做，尤其在專攻三陰性的病人，這是乳腺癌中「最毒」的一種，已經去世的歌手姚貝娜得的就是這種乳腺癌。現在Her-2陽性已經有很大突破了，就三陰性乳腺癌最差。對三陰性乳腺癌，傳統治療幾乎都無效，化療3年後的複發率為40%—50%,而一旦發生遠處轉移，治癒率就幾乎為零。而三陰性乳腺癌恰恰又在亞洲的年輕女性群體中多發，占所有乳腺癌的15%—20%，所以大家都在做這方面的工作。

戴戴：你作為科主任，依然親力親為承擔著海量的門診量和手術量，這種工作量和壓力不是一般人能隨的。

邵志敏：如果你非常喜歡這一行，就會用另外一種心態去面對你熱愛的工作，這些就不是壓力，而會感到enjoy，享受。我1985年本科畢業，剛進腫瘤醫院時，乳腺癌還在胸外科；在國外呆了10年，回來之後，2000年乳腺外科正式獨立成科室。我從小對醫生有好感，進入這個行業後，對外科越來越感興趣。

戴戴：當初為什麼選擇回國？

邵志敏：想回來就回來了，沒有什麼很大的理想，就是對外科有點執著，就這麼簡單。現在想來當初的決定是對的，留在國外也許就安逸平淡地過一輩子，不可能像現在這樣，可以做這麼多自己喜歡的事。