劉啟明專訪：抗心律失常藥物使用誤區

心律失常的藥物治療中，我們應當避免哪些使用誤區？在第十八屆中國心律學大會期間，「心在線」特別邀請中南大學湘雅二醫院劉啟明教授做客媒體採訪間，暢談個人觀點。

訪談要點

一、用好老葯，期待新葯問世

目前，臨床上抗心律失常藥物分為以下4大類：

Ⅰ類——鈉通道阻滯

ⅠA類：如奎尼丁，大陸地區暫時缺葯；ⅠB類：如利多卡因，靜脈給葯，不可長期使用；ⅠC類：如普羅帕酮，應用廣泛。

Ⅱ類——β受體阻滯劑

此類藥物作用範圍廣泛，可應用於心衰、高血壓、心律失常及心肌梗死後心室重構的預防。但需指出，其抗心律失常作用有限。

Ⅲ類——鉀通道阻滯劑

其代表藥物有胺碘酮，但該葯副作用較多。

Ⅳ類——鈣拮抗劑

如維拉帕米等。

其他：阿托品、地高辛、腺苷等。

新型抗心律失常藥物：伊布利特、維納卡蘭等，需要注意，新葯還不能取代老葯。

二、利多卡因，退出「江湖」了嗎？

1.上世紀60年代，利多卡因廣泛用於急性心肌梗死後室速、室顫的預防。但目前，多數心臟中心對急性心肌梗死患者進行有效的血運重建治療後，室速、室顫發生率下降。故不再常規給予利多卡因用於急性心肌梗死患者預防性的抗心律失常治療。

2.上世紀，對於心臟驟停患者，多聯合應用腎上腺素+利多卡因+阿托品搶救。後發現，使用利多卡因的患者，其心臟驟停的發生率並不低，甚至高於胺碘酮。所以，利多卡因慢慢淡出心臟驟停的搶救。

3.美國指南將利多卡因作為Ⅱb類推薦。

但是，這並不意味著該葯不再應用於臨床。事實上，利多卡因仍經常使用。對於心肌梗死患者，PCI後、β受體阻滯劑及胺碘酮應用後，室速、室顫甚至電風暴未有效控制時加用利多卡因。需關注的是，應用利多卡因時應注意患者血鉀，低鉀血症時易引起中毒。

三、普羅帕酮，長期應用安全無害？

1989年CAST試驗表明普羅帕酮對心肌梗死後頻發的室速、室早可有效控制，但是增加患者死亡率。因此，普羅帕酮在器質性心臟病患者中需慎用，長期應用有害。

普羅帕酮有兩種給藥方式：其一，靜脈注射，能有效終止室速、室上速；其二，頓服300～600 mg，用於陣發性房顫發作，可使70％～80％患者在6～8 h內轉復律。

四、β受體阻滯劑，應足量、長期應用

β受體阻滯劑在臨床上應用較為廣泛，適用於心衰、心肌梗死後、心律失常、高血壓等疾病。值得注意的是，本葯足量、長期應用，終生獲益。

五、胺碘酮需合理應用

胺碘酮起先作為治療冠心病，改善心肌缺血的藥物，後發現其良好的抗心律失常作用。

1.胺碘酮心臟的不良反應表現為僅0.5％的患者出現QT間期延長導致尖端扭轉型室速。

2.對於老年患者，竇性心動過緩等患者應慎用。

3.用藥過程中，應監測肝功能、甲狀腺功能、心電圖及胸片等。

4.快速靜注時，可導致心率減慢、血壓下降。

六、預防治療相結合

例如，對於長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室速的患者，長期應用β受體阻滯劑預防再發；對於心肌梗死患者，應用β受體阻滯劑預防心室重構；對於心衰患者，β受體阻滯劑可有效改善心功能。

七、聯合用藥

2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的指南推薦，單葯無效時，可以聯合用藥。如對於頻發室速患者，I類＋Ⅲ類抗心律失常藥物（利多卡因/普羅帕酮+胺碘酮）；ICD頻發放電患者，使用β受體阻滯劑＋胺碘酮；雷諾嗪聯合其他抗心律失常藥物，治療室速藥物無效的患者；胺碘酮＋雷諾嗪，提高房顫轉復率。

八、心律失常患者是否需要藥物干預

（一）以下所列情況需要積極的藥物干預

1. 有癥狀、存在血流動力學障礙的室上速、室速。

2. 危及生命的室速。

3. 有潛在風險的疾病，如房室傳導阻滯、離子通道病。

（二）另一些心律失常患者無需藥物干預

1.無癥狀，如無癥狀性房顫、無癥狀心動過緩、心室率不快的房顫等。

2.血流動力學穩定。

3.無嚴重不良後果。

（三）早搏

對於以下早搏患者，可進行導管消融干預：對於高負荷早搏，如早搏次數在10%以上或24小時內早搏＞10000次，可能對心功能產生影響的；對於心衰患者，高負荷早搏可進一步損害心功能；植入CRT的患者同時合併高負荷早搏，早搏影響CRT療效的患者。

對於早搏患者，指南將導管消融治療作為Ⅱa類推薦。此類患者藥物干預首選β受體阻滯劑，對於無器質性心臟病的患者，也可選用普羅帕酮及鈣拮抗劑。

九、勿忽略基礎疾病

在臨床上，某些引起患者猝死的直接原因並不是室早和非持續性室速，而是基礎心臟病。我們不能武斷地將老年人室早歸因於冠心病；將年輕人室早歸因於心肌炎或心肌炎後遺症，這些都缺乏科學依據。室早是否需要干預取決於臨床癥狀及預後。

十、中醫藥在心律失常領域的作用

祖國醫學在心律失常領域亦發揮著重要作用，對於心律失常合併心功能減退、心率緩慢且存在西藥禁忌的患者，可考慮中藥干預。

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 潘歡

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