從腫瘤血管角度看醫生對腫瘤的戰爭

作者：南陽市中醫院導管室馮濤聚

最近中印洞朗地區軍事對峙一月有餘，愈演愈烈，大有中印邊界戰爭一觸即發的態勢。這場對峙的起因是中國要在洞朗修建公路，為什麼修條公路而引起印度如此警覺呢？

專家解讀，中印邊界衝突與地理現狀有關，制約中國邊防力量的重要因素是交通不便，我們的部隊物資到達這個地區困難，所以我們處於被動守勢，也正因為如此，這些年隨著中國工程能力大爆發，修建公路後，中國邊境力量將會有巨大的提高，這種能力的增強引起印度的強烈不滿，進而鋌而走險，引發中印洞朗邊境事件。

洞朗邊境對峙示意圖

這個事件突顯了交通對一個國家經濟建設乃是國防建設的巨大意義。同樣對於人類共同面對的腫瘤疾病，現在醫生和患者作為一方，腫瘤作為敵人一方同樣上演著類似的交通建設和交通破拆的鬥爭。

讓我們先來看看腫瘤的發生和發展的過程。我們知道，腫瘤從發生到發展，經歷了從一個細胞開始分裂生長，成長為肉眼可見的微結節，結節，腫塊的過程，如圖1所示，腫瘤細胞就像堆積木一樣體積逐漸增大。

以肺癌為例，在當代醫學影像顯像能力基礎上劃分幾個階段。微結節：腫瘤在5mm以下；結節，5mm以上，30mm以下；腫塊，大於30mm。一個癌細胞10個微米大小（見圖2），100個排起隊來，才有1個毫米，100萬個癌細胞聚集在一起，1個毫米大（頭髮絲粗），1厘米大小的癌組織，有10億個細胞。

圖2腫瘤細胞大小的比較

腫瘤組織可以大致分為兩個時期，1是無血管時期，這個階段的特徵是，因為血管的缺乏，生長緩慢，大致是10年的時間，這個階段用現有的醫學影像設備是無法檢測到的，第二個時期就是快速生長期，這個時期（體積在1.3mm大小時），在腫瘤血管再生因子刺激下開始有螺旋形的血管長入腫瘤組織內，腫瘤細胞獲得了源源不斷的供養，迅速生長繁殖，這個階段用現代醫學影像設備是能夠發現的，但是用肉眼或者計算機可以精確評估的話應該在5mm以上大小時，經常聽說的CT增強的目的就是為了發現腫瘤內血管的影子，通過這些影子來判斷是良性腫瘤亦或惡性腫瘤（扯的有點遠了）。圖3、4顯示了腫瘤細胞和血管的發育規律。

圖3癌組織體積增長規律

圖4癌組織血管發展規律

腫瘤血管如此的重要，我們有必要進一步認識一下腫瘤王國土地上的不同等級公路，這個公路系統從無到有，由粗到細，逐漸深入到腫瘤體內，目前也已經有了比較清楚的認識，圖5用一把梳子顯示了不同的血管樹結構，圖6是真實的腫瘤血管照片。

圖5梳子把相當於小動脈水平，梳子被相當於微動脈水平，梳子齒相當於毛細血管水平，腫瘤組織內還有畸形的血管，大概在300um-500um之間。了解了腫瘤血管分級就掌握了栓塞程度的問題。

圖6電鏡下腫瘤血管的真實面目

認識了腫瘤的細胞和腫瘤血管，咱們看看醫生是怎樣對付腫瘤的。現在對腫瘤的戰爭基本上是以針對腫瘤細胞和腫瘤血管為主流方式進行的。

手術切除是把整個腫瘤包裹細胞和血管一起切除體外，化療葯是細胞毒性藥物，靶向藥物是針對抑制腫瘤新生血管而生，非血管介入是在體內毀損血管和細胞，血管介入是針對腫瘤血管對腫瘤進行精準打擊。所以控制腫瘤血管成為目前針對腫瘤治療的一個重要方向。

介入醫學就是現代成像設備和新材料技術提高後應運而生的新技術，這種技術針對阻斷血管來延緩腫瘤的增長速度，從而控制腫瘤的治療手段，包括了兩個方面：介入栓塞和靶向藥物治療。

這兩種手段目前已經取得了重要的階段成果，血管介入醫學就是針對腫瘤中的小微動脈的栓塞和藥物灌注治療（圖7），靶向藥物治療是針對腫瘤新生血管的治療。這兩種手段是針對腫瘤血管不同階段和形態的治療方法，具有互補性，因而在當前備受學界的推崇。

圖7栓塞劑填充在腫瘤血管內

下面以肝癌為例，具體看看介入醫學的工作原理。肝癌是我國常見的腫瘤，也是介入治療應用最廣，療效最好的病種。

圖8肝癌的巴塞羅那分期

圖8是肝癌的巴塞羅那國際分期，他給出了不同階段肝癌大家公認的最好的治療策略，A，B兩個階段的肝癌是介入技術的非常好的適應症。這個分期系統以全面，容易操作，受到世界範圍內專家學者的支持。肝癌的TACE+靶向藥物治療成為公認的有效組合手段。

介入醫學從治療方式上看，是完全不同於傳統內科學和外科學的全新治療模式，她是通過一根導管把藥物直接送入腫瘤血管中，輸送細胞毒性藥物的同時，還可以將腫瘤的這根營養通道閉塞掉，腫瘤組織因為缺氧缺養而凋亡，壞死後在體內吸收消散。介入手術的技術步驟如下：

第一步：在血管上裝個門，（穿刺血管），目的是建立一個進出血管的通道；

第二步：在DSA影像（有時彩超）的引導下將導管輸送到目標區，（插管過程）；

第三步：進行地形和火力偵查（發現和明確靶血管）；

第四步，精細的注入藥物或者器械（治療）；

第五步，偵查治療效果（造影驗證）。

這五步我們可以用圖9所示的一個思維導圖來表示。整個手術過程從外表看來平靜如水，只有圖10所示的針眼大小一個穿刺點。

圖9介入手術過程示意圖，腳掌是手術的5個步驟，腳趾頭顯示了手術操作的5種血管。

圖10紅色是少量滲血，實際穿刺點只有1mm大小。

下面是一個肝臟轉移癌的介入手術實例（圖11-14）：

圖11手術前造影大量棉花團一樣染色的腫瘤血管

圖12栓塞後棉花團消失

圖13栓塞前的腫瘤形態和密度

圖14栓塞後病灶大部分壞死

介入技術相對於傳統治療手段的高效率可以打個比方，就好比我們準備轟炸掉一座橋，下面是兩種技術選擇，圖15是傳統作戰模式，圖16是精確制導作戰模式。

圖15傳統轟炸模式：投下這麼多炸彈，真正能夠其上作用的可能就是其中一枚，目標周圍的很多建築都因「城門失火殃及池魚」而被毀損了。

圖16精確制導炸彈模式：只需要這一枚就可以準確命中目標，效率和非目標的安全性都非常高。

介入醫學不同於外科的切除，是讓腫瘤壞死在體內，因而創傷很小，介入醫學不同於內科，在導管指引和輸送下直接把藥物送到目標組織，更加精準施治，因而療效更高，副作用更小。

現在血管介入醫學還在不斷發展中，更好的栓塞劑，更細更容易操控的導管是重要的兩個方向。當前的DSA技術可以讓我們肉眼可見0.5mm以上直徑的血管，再細的話肉眼已經無法分辨了，但是，栓塞劑可以做到100um乃至更細小的水平。現在新型的載葯微球栓塞劑已經投入臨床應用，可以實現腫瘤組織的完全「消融」處理，這是非常可喜的進步。將來介入技術可以成為新型藥物的運載方式，在更廣闊的舞台上展現風采。

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