頜面及全身多部位嚴重間隙感染的多學科綜合治療——李志剛醫師

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多年來，北京大學第三醫院口腔科的口腔頜面外科團隊處理過眾多累及頜面部多間隙,涉及縱隔、胸腔及伴有全身疾病的嚴重間隙感染，協同其他專業科室進行多學科綜合治療 （MDT,Multidisciplinary treatment），在提高療效方面做了大量工作，取得了一些成效。本期《今日口腔》邀請北京大學第三醫院口腔科的李志剛主任醫師為大家分享，在臨床工作中遇見累及多部位間隙感染的危重病例時，如何把握時機在處理口腔頜面部嚴重間隙感染的同時開展有效的MDT。

講者：李志剛

北京大學第三醫院口腔科

頜面部感染

口腔頜面部感染是口腔科門診常見的疾病，包括：牙源型、腺源型、血運轉移型、外傷型。

口腔頜面部軟組織有許多潛在間隙（如頰間隙、咬肌間隙、頜下間隙等），臨床上未得到有效控制的牙源性感染在上述間隙中蔓延，即成為蜂窩織炎，往往造成嚴重後果，應該引起口腔科臨床醫生的足夠重視。

嚴重頜面及頸部多間隙感染

口腔頜面頸部多間隙感染患者具有明顯的局部或全身臨床表現: 劇烈疼痛；氣道局部嚴重腫脹；呼吸憋氣； 咳嗽、咳痰；高熱、寒顫，嗜睡等。全身消耗性營養不良，伴有嚴重系統性疾病者，可危及生命。

口腔頜面頸部多間隙感染患者，特別是有嚴重併發症如糖尿病、結締組織疾病等病人，若延誤治療或治療不當，膿腫可沿組織間隙、神經、血管擴散，導致其他部位或器官的膿毒症等嚴重併發症，病死率很高。

在綜合醫院，累及多部位的間隙感染的口腔科病人需要其他科室及多專業協同治療，各科室分工如表1所示。

案例一

病例簡介

患者男，65歲。

主訴因「左下後牙疼」出現同側面頰部腫痛20餘天。

現病史左下後牙疼引起同側面頰部腫痛20餘天，頰部腫脹不斷向周圍擴散，在當地醫院判斷有間隙感染並在左側頜下區和頸前區切開引流（圖1）。但病情無法緩解，並出現胸部不適癥狀。遂轉入北京大學第三醫院急診科治療。

既往史既往身體健康，無全身系統性疾病。

臨床檢查患者神智清楚，呼吸急促。左頰、左頜下切開引流處膿液流出不通暢，左側頜下及左側頸部腫脹明顯，腫脹範圍向下到左鎖骨上附近。胸外科會診考慮合併有縱隔膿腫。

影像學檢查如圖2~4所示。

診斷左頰、頜下及頸部間隙感染； 縱隔膿腫，胸腔膿腫。

治療胸外科和口腔科兩科聯合治療，胸外科的治療主要包括：藥物抗感染、胸腔閉式引流、擇期開胸排膿；口腔科的治療主要包括：增加左側頰部引流口（急診中實施）、頰部、頜下、頦下、頸前區引流口多次換藥，儘可能清理出壞死組織（圖5~7）。患者病情好轉後因經濟問題轉回住地醫院繼續治療。

病例討論

內臟周圍間隙包括：咽旁間隙、內臟旁間隙、氣管前間隙、咽後間隙、食管後間隙。

咽後間隙位於咽後壁與椎前筋膜之間，該間隙上起顱底，下通食管後間隙，外側以頸鞘為界。 咽後間隙感染因易擴散至縱隔而特別危險，故稱之為「危險地帶」。食管旁間隙為咽後間隙向下的延續。氣管前間隙為頸臟器筋膜臟、壁兩層在氣管前方圍成的潛在間隙，中含淋巴結及血管等。 此間隙向下通前縱隔，該間隙內的感染，可沿氣管和頸鞘的前面蔓延至前縱隔；前縱隔的氣腫亦可上行擴散至頸部。內臟旁間隙為咽旁間隙向下的延續，向前通氣管前間隙，向後接食道後間隙。

該患者下頜牙源性感染是最早的病灶，牙源性感染導致了鄰近軟組織間隙的蜂窩織炎，蜂窩織炎沿著各間隙擴散，直至縱隔，最後由縱隔擴散至胸腔。從CT判斷可能的擴散途徑如圖8所示。該病例治療的關鍵點如表2所示。

案例二

病例簡介

患者女，72 歲。

家屬代訴左側面部、頭皮腫脹1天隨即意識不清。

現病史發病前曾因左上後牙疼痛到某二級醫院口腔科進行治療，後牙髓疼痛腫脹服藥不緩解，未作進一步處理。二周後突發頜面部、顳部、頭皮下多部位腫脹伴中毒性休克昏迷轉入我院急診科（圖9~10）。

圖10 左頜下區局部皮膚壞死發硬，顏色發黑，沒有明顯波動感

既往史有糖尿病10餘年，風濕病20餘年，長期服用激素。

臨床檢查患者呈昏迷狀態，左側面部及左側半部頭皮高度腫脹，有皮下捻發音，左頜下局部皮膚壞死顏色發黑。口腔內患牙處沒有腫脹和膿液滲出。

影像學檢查如圖11~12所示。

診斷頜面部多間隙重度腐敗壞死性感染；左頭皮下膿腫；中毒性休克。

相關多學科專業會診神經外科檢查顱內情況，內分泌科關注既往糖尿病，風濕免疫科關注既往風濕病長期服用激素，藥劑科負責指導合理用藥，感染科分析感染原因，ICU 糾正全身情況失調。

治療多次細菌培養和葯敏實驗，分別培養出產氣芽孢桿菌、綠膿桿菌（敏感藥物：亞胺培南、萬古黴素）。經多方搶救和及時清理膿腔、換藥（圖13~14）病情一度穩定，有輕微意識，轉入普通病房。3天後病情急轉直下，請風濕免疫科會診認為情況危急再次轉入外科ICU搶救，幾個小時後出現心衰、休克現象。

治療結果患者終因中毒性休克、循環衰竭搶救無效而死亡。

病例討論

該患者的牙源性感染沒有得到有效的控制（如早期有效的藥物治療及局部的切開引流）；且合併糖尿病，病情發展迅速，處理起來更為棘手；全身疾病（包括器官移植史、長期服用激素及腫瘤放化療史）誘發或加重感染擴散。

應對類似該患者的多部位重度頜面頸部感染，應做到：

提高風險意識；

多學科協同處理；

及時有效的大範圍切開引流和建立暢通的引流通道；

注意呼吸道通常和大的血管、神經的保護；

及時做細菌培養和葯敏；

有力的支持療法，糾正電解質紊亂；

相關科室控制全身疾病。

來自《中國醫學論壇報·今日口腔》

第167期03~04版

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「發現口腔人的精彩，滿足口腔人的需要！」

——《中國醫學論壇報·今日口腔》

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