顱腦——非意外性外傷

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顱腦--非意外性外傷

概要

?非意外性外傷是嬰幼兒外傷性死亡的最常見原因

?死亡原因通常是腦腫脹（不是出血）

?嬰幼兒頭顱相對大，頸部肌肉力弱

?搖動/打擊導致橋靜脈撕裂，視網膜脫離

?上段頸髓牽拉呼吸暫停缺血性腦損傷

影像學表現·一般特點

?最佳診斷徵象：嬰幼兒有多發的、不同時期的出血

鑒影像學表現·CT

平掃CT顯示左側的層狀的高/低密度硬膜下血腫（黑箭頭）和右側明確的硬膜下膜（白開口箭頭）。注意急性硬膜下血腫延伸入大腦半球間。非意外性外傷。

?沿小腦幕和大腦半球間裂的急性硬膜下血腫

?外傷性蛛網膜下腔出血或大腦凸面被血液「塗抹」

?局灶性或瀰漫性水腫

?硬膜下水瘤或慢性硬膜下血腫，30%～45%_有腦萎縮

影像學表現·MRI

橫軸FLAIR(A)、T2WI(B)和冠狀T1WI(C)、T2WI(D)顯示不同信號強度和時期的硬膜下血腫。非意外性外傷。

?混雜信號的硬膜下血腫（慢性血腫中的急性出血）

?皮層下白質內裂隙樣撕裂

?後遺症：全腦蔞縮、髓鞘形成延遲

影像學表現·其他影像學表現

?顱骨平片：骨折類型，對非意外性外傷的特異性

線性（低）

複合性（中）

跨越中線/骨縫的骨折（高）

?骨骼檢查：

骨骼是外傷發生的最常見部位

不同年齡癒合中的骨折

干骺端角骨折

（後）肋骨折、肩胛骨骨折、胸骨骨折

胸腰椎壓縮骨折、棘突撕脫骨折

?腹部CT:實質性的臟器損傷（常大於1年）

?DWI

急性

髓鞘未形成腦組織中病變的顯著性增加

顯示彌散受限（高信號）

慢性

DWI/FLAIR「不匹配」（DWI不受限區、在FLAIR呈高信號區）可以證實腦損傷的連續發生

MRS：NAA降低，CH/CR比值上升，Lac或Lipid峰上升

推薦的影像學檢查方法

?NECT+/—MR可證實出血的時期和後遺症

?骨骼檢查+/-骨核素檢查（如果病史超過2年、骨骼檢查不確定、臨床高度懷疑）

?如多發損傷、LFT異常或昏迷，則行腹部CT檢查

鑒別診斷

意外性外傷

?有與損傷程度相吻合的病史少見

少見

?腦：凝血病（血友病、白血病）

?骨骼異常：成骨不全、佝僂病、梅毒

?代謝：戊二酸尿症I型、Menkes病

病理·一般特點（屍檢）

?85%有頭部打擊傷的徵象（顱骨骨折/頭皮下挫傷）

?50%有明顯的顱外損傷

大體病理及手術學特點：

?瀰漫性腦腫脹（占死亡原因的80%)

?急性硬膜下血腫佔72%(較大體積的硬膜下血腫發生在年長兒童中）

? 20%證實先前曾有腦損傷（慢性硬膜下血腫等）

?外傷性蛛網膜下腔出血佔50%(常伴有骨折和（或）硬膜下血腫）

?視網膜出血佔70%～80%(常是雙側性的，總伴有硬膜下血腫）

?顱骨骨折佔36%(主要在頂枕部）

?不同年齡癒合中的骨折

?硬膜外血腫在非意外性外傷中罕見

病理·鏡下特點

?嚴重的缺氧缺血性腦病佔78%

?皮質挫傷、撕裂＜10%

?典型的瀰漫性軸索損傷僅佔6%

病因

病因-發病機理-病理生理學

?機制：搖動/直接打擊，旋轉/成角減速、加速/減速（頸部「揮鞭樣」損傷）

?嬰兒易受傷原因：大頭：身材比例+頸部肌肉無力，發育中的腦組織

?輕度跌傷不會典型地產生非意外性外傷中腦損傷所需的必要旋轉力！！

流行病學

?危險因素

?小於1歲、早熟、孿生

?男性、非親生子女

?身體殘疾

?社會經濟地位低

?年輕父母

臨床表現

?陳述的病史與影像表現的損傷不相符！（輕微的受傷病史或無外傷史）

?餵養差、嘔吐、易激惹、發作、昏睡、昏迷、呼吸暫停

自然病史

?15%～38%的高死亡率（如果最初出現昏迷，死亡率達60%)

?幾乎50%的倖存者有神經缺失癥狀

治療與預防

?與不良預後相關的因素：

臨床：入院GCS低，需要插管、長期昏迷、視覺/瞳孔反應差、年齡小於6個月

影像：水腫/缺血，MRS異常

?治療

通知由美國/加拿大/澳大利亞/某些歐洲國家批准的當地兒童保護局

對虐待和忽視兒童行為進行各種方式的團體干涉（以預防對孩子的進一步傷害）

人生最精彩的不是成功的那一瞬間

而是回頭看

那段漆黑看似沒有盡頭、苦苦摸索的過程

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