病例報告：抗精神病葯-低溫-脫衣-死亡

抗精神病葯的一種不良反應是低體溫，患者體溫顯著並持續下降。危險因素是年齡較大以及接觸新型的抗精神病葯的患者。低體溫會損害認知功能，可導致譫妄。隨著低溫的增加，人的反常主觀感覺可能導致脫掉防護服，進而導致死亡。

病例

一名62歲男性患者，多年來一直患有精神分裂症，最近出現了2型糖尿病。他住在政府補貼房中，肥胖，話少，表現出許多精神分裂症的陰性癥狀（缺乏興趣、能量、社交技能）。他從青春期開始發病，接受過第一代抗精神病藥物的治療，服用的第一個非典型抗精神病藥物是奧氮平。在病房裡，他赤裸著從公共走廊到洗手間的浴室，這種行為對醫護人員造成了干擾，他們對此進行了許多臨床討論。醫護人員一致認為，這是病人在尋求關注，並由此制定了一個詳盡的行為方案，但結果卻無濟於事。又加入處罰措施，比如隔離、限制訪客、拒絕周末特權等。病人似乎不明白問題是什麼，也不了解他需要什麼。由於行為方案不起作用，同時從老葯轉換為奧氮平也已經完成，所以病人被送到他獨居的補貼房中。此時冬天的室外溫度低於0℃。

三天後，病人被發現在他住所外的人行道上凍死。他全身赤裸，衣服堆放在身旁。雖然沒有自殺筆記，但驗屍官將死亡歸因於自殺。鑒於病人的精神病史，得出的結論是，他故意走到室外，脫掉衣服，把自己凍死。病人的家屬和臨床醫生表示，病人以前沒有自殺企圖或行為；然而，其最近住院期間的護理者認為，他是在尋求注意，故意為平靜的生活製造戲劇化的結束。

討論

這名患者的死亡發生在二十年前，但放到現在仍然是一個難題。認識患者多年，我不敢相信他自殺了。我想知道他可能是夢遊症嗎？像低溫一樣，夢遊也是抗精神病藥物很少被認可的一個副作用。晚上在醫院赤裸裸的裸奔可能是一種夢遊，這導致他後來不了解他做錯了什麼。最後走出接頭，衣服脫掉也可能是夢遊的動作。

另一個解釋性假說是低於35℃的低溫。雖然惡性高熱是抗精神病藥物眾所周知的潛在致命的不良反應，反過來，低溫卻不太為人所知。2007年，van Marum使用世界衛生組織資料庫，回顧了480例與使用抗精神病藥物相關的低體溫，其中44例與奧氮平有關。

體溫由多巴胺下調並被5-羥色胺上調，在這兩種受體上有效的藥物最可能導致體溫過低，特別是藥物開始時或劑量迅速增加時。抗精神病物繼發的低溫可能是住院患者的特殊問題，許多患者的年齡、活動水平、醫療條件、治療方式差異很大，醫院室溫難以適應各類患者對溫度需求的異質性。在大多數精神科病房中，沒有個性化的溫度控制，許多患者抱怨醫院太冷或太熱。除非患者抱怨，否則低溫很難被發現；除非溫度檢測成為常規程序，否則也很難觀察。

有人可能會推測，晚上在醫院裡，患者的低溫導致患者脫衣服。這似乎是違反常規的，但低溫和反常脫衣之間卻有一定的關聯。這似乎是溫度調節功能的結果，導致不適當的血管收縮反應（外周血管收縮後的血管舒張），產生無法忍受的熱的主觀感覺，從而導致脫衣。與低溫相關的反常脫衣並不罕見，已發生在30%的低溫病例中。

為什麼這個患者容易發生體溫過低呢？他沒有文獻中與低溫密切相關的醫療條件，如急性脊髓損傷，腎上腺功能不全，神經性厭食，心臟驟停，甲狀腺功能減退，腎臟疾病，嚴重燒傷或創傷，敗血症或休克性中風；然而，精神分裂症和糖尿病均是危險因素。口服血糖藥物（患者服用二甲雙胍）是一個額外的風險因素；鎮靜劑、乙醇和第二代抗精神病藥物也會增加風險。患者已經62歲，低溫與年齡增加有關，在最近的一例抗精神病物治療患者體溫過低的病例中，年齡為58歲。

低溫會導致患者的死亡嗎？當室外溫度低於零度時，老年人的低溫可以引起致命的心血管問題。由於體溫過低，患者可能會有熱量的矛盾感，並決定外出冷靜，一旦來到室外，熱感會增加，這將導致他脫下衣服，另一方面低溫會使患認知受損。

結論

從這個案例中可以得到的經驗教訓是：1、醫療和護理人員需要熟悉他們管理的藥物的所有副作用，無論是多麼罕見的不良反應；2、在將精神病患者行為歸因於注意力尋求之前，需要考慮所有其他潛在的行為原因；3、醫院房間的溫度需要仔細監測，特別是患者口頭表達不適時。在精神科病房，這些內容對於老年患者和那些正在換藥或迅速增加劑量的患者來說尤為重要。

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參考文獻

Seeman M V. Antipsychotics, Hypothermia,Undressing, and Death[J]. Glob J Medical Clin Case Rep, 2017, 4(1): 001-003.