腔鏡手術，打洞數越少越好？

腔鏡手術，打洞數越少越好？

許多人以為，腔鏡就是微創手術，切口小就是微創手術。以此類推，手術時所打的洞數越少，對患者的創傷也就越少，因而1個洞的「本事」最大。

腔鏡手術，打洞越少越好？

這一說法究竟是對是錯呢?其實，這種認識是錯誤的。

何為微創手術?

眾所周知，傳統的手術有大切口，後來發展出腔鏡手術，隨著微創技術的成熟和微創設備的發展，手術時所需要打洞的數量逐漸減少，以至於僅需打1個洞。這就讓人以為微創手術水平高低與切口的大小和數量劃等號。但這是不夠科學的。真正意義上說，廣義的微創手術是應該在達到相同甚至更好的治療效果的同時，減少手術治療所帶來的創傷。

微創的概念，貫穿了整個外科的發展歷史。更少的創傷、更好的預後，這是所有手術醫生的共同追求。任何手術，患者家屬都只能看到皮膚表層的切口，這是可見的創傷，至於裡面做得再好，患者及其家屬都是看不到的。

手術造成的腔內創傷有多大?

比方說肺癌手術，同樣的手術切口，不同的醫院和不同的醫生來做，腔內創傷肯定是有差異的。本來切一小部分的肺就能達到同樣的治療目的，為什麼要把一葉肺拿掉?只有盡量少切肺，那才是真正的「微創」。也就是說，腔內的微創才是真正的嚴格意義上的微創。

手術通常會導致全身性損傷:持續半小時的手術和持續3小時手術，帶給患者身體的創傷一樣嗎?肯定不一樣。患者躺在手術台上，手術時間肯定是越短越好，這是常識。怎樣通過可見的切口減少手術的創傷，是手術醫生都在全力追求的目標。

上世紀70年代，有外科醫生開始通過1個5厘米、10厘米的口子取病理做活檢。到了1992年，應用腔鏡手術時才提出了微創手術。有打3個洞的，有打4個洞的，也有打1個洞的。要達成同樣的手術目的，越來越多的外科醫生開始追求手術切口的微小化。

腔鏡手術的優點是減少疼痛、出血、術後感染風險，以及縮短住院時間，減少炎症反應及免疫抑制，改善術後功能及生活質量。過去沒有麻醉，也沒有抗感染，那時候外科醫生靠什麼?過去都是戰傷或者是截肢，外科醫生靠的是狠，刀要快;病人靠的是忍，那時候也沒有止血材料，把熱油往傷口澆。我們有了麻醉，有了抗感染技術，才能讓我們的手術有條不紊，而不是快刀斬亂麻。

最近幾年，機器人開始被引人臨床手術中，它的機械臂可以360度轉彎，靈活性和穩定性前所未有。機器人輔助手術是一種趨勢，機械臂從一個孔進人人體後，在裡面像變形金剛一樣可再伸出好幾個機械手出來，這是腔鏡手術今後的發展方向和思路。

術中怎樣減少臟器損傷?

以肺癌手術為例。肺癌的切除方式，經歷了從全肺切除術、肺葉切除術和亞肺葉切除術3次「由大至小」的歷史性技術革命。其中，肺葉切除加縱隔淋巴結清掃是當下公認的首選標準術式。

隨著微創技術的應用，如今已擯棄全肺和肺葉手術。因為肺葉切除、全肺切除的功能是最差的，亞肺葉切除可減少損傷，保留肺功能有益患者健康。

此外，「淋巴結清掃」一方面會導致手術時間延長，另一方面會導致出血增多。那麼，要不要做淋巴結清掃？如果需要清掃，又如何界定清掃的範圍？這其中的關鍵點是，我們要能夠根據術中的冰凍病理診斷結果進行精準的病變組織切除，既要避免清掃不徹底，又要預防盲目擴大清掃，這樣才能減少術中器械遊離時對正常組織的傷害，從而將內部臟器的損傷降至最低，而不能刻意追求手術切口的大小、打洞的數量。

具體到肺癌的微創手術，我們認為應該全方位考慮微創技術對患者全身的影響，不能為了微創，就刻意追求少打洞而延長手術時間，那樣會對患者的全身產生不良影響。

手術會導致全身性系統性損傷。因為手術時患者必須全身麻醉。在胸外科手術系統性創傷來源中，3小時和1小時的手術時間所致的肺泡內炎性介質是不一樣的。

手術時間長了，肯定要不停地注射麻醉藥，麻醉藥可以刺激炎症因素的釋放，誘發全身性的炎症發生。同時，手術創傷還會誘發自身免疫力的抑制，顯然，大手術抑製得多，小手術抑製得少。因此，不能僅以打洞數來評判手術水平和手術質量高低。

最後，再次提醒大家——微創不等於小切口，不等於打洞少。手術安全、徹底、有效，這才是最重要的。

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