胸腔積液如何辯證的診斷？

張長春，解放軍306醫院，重症監護病房

胸腔積液的診斷思路如下: 首先確定是漏出液或滲出液，如果是漏出液尋找其原因，如心肝腎疾病; 如果是滲出液，區分是炎症性或腫瘤性積液。如果不能區分，可行閉式針刺胸膜活檢; 如果還不能確診，胸腔鏡和開胸肺胸膜活檢可能是必要的。

漏出液和滲出液的鑒別診斷

明確胸腔積液的性質為漏出液或滲出液是胸腔積液診斷中的重要步驟，可指導進一步的檢查及治療。1972 年由Light 等提出的Light 標準仍然是鑒別漏出液與滲出液的「金標準」，其敏感性和特異性分別達到99% 和98%。隨後的許多研究均發現該標準對於滲出液的診斷敏感性在96% 以上，但特異性僅80%左右。其對漏出液的誤診率達10% ～30%。需要注意的是，充血性心力衰竭患者使用利尿劑後胸腔積液濃縮將導致總蛋白、LDH 和脂肪含量升高，此時Light 標準將很大一部分漏出液錯判為滲出液。在這種情況下，有作者提出血清與胸液蛋白濃度差大於31g /L，或血清-胸液白蛋白梯度大於12g /L 作為進一步判斷是否漏出液的標準。但值得注意的是，單純使用上述的2 個標準來鑒別漏出液與滲出液特異性不高。此外，血液與胸腔積液中的NT-proBNP 也有助於鑒別診斷心力衰竭所致的胸腔積液。而且，有研究證實血液與胸腔積液測定值相當，因此只測定血液NT-proBNP 濃度就已足夠。除Light 標準之外，也有其它作者提出不同的指標及標準用於鑒別漏出液及滲出液。胸液LDH 及胸液與血清LDH 比值有較高的相關性，因此僅取其中1 個即可，Heffner 稱之為簡化的Light 標準。Light 標準及簡化的Light 標準在鑒別滲出性胸液與漏出性胸液的診斷效能相當。此外，Heffner 的分析還發現不需檢測血清指標而只進行胸液檢查的標準經濟、方便，且不降低診斷的效能。

炎症性和腫瘤性積液的鑒別診斷

明確胸腔積液是滲出液之後，重要的一步就是明確胸腔積液的病因。不同性質的胸腔積液有不同的病因譜。其中以炎症性及腫瘤性胸腔積液的鑒別診斷尤為重要。胸腔穿刺病理組織學及細胞學檢查是診斷的金標準。除此之外，隨著分子生物學和實驗技術的迅速發展，新的診斷指標和檢測方法不斷湧現，目前有許多方法和指標都可用於良、惡性胸腔積液的診斷，各有利弊。類肺炎性胸腔積液的診斷與鑒別診斷類肺炎性胸腔積液起病較急，常伴有肺部感染性病變，通常容易與惡性胸腔積液鑒別診斷，診斷上主要是病原學的明確。胸腔積液PCR 檢查有助提高類肺炎性胸腔積液的病原學診斷。胸液檢測肺炎鏈球菌可提高胸液病原學的診斷率。除病原學檢查之外，近幾年來也有研究觀察反映全身細菌感染的指標如血清降鈣素原( procalcitionin，PCT ) 、可溶性髓樣細胞觸發性受體-1( sTREM-1) 在類肺炎性胸腔積液的診斷上的意義。血清降鈣素原是一種由116 個氨基酸組成、相對分子質量約為13 000 的糖蛋白。目前普遍認為它是反映細菌感染的指標。在膿胸的患者中，其sTREM-1 水平應該更高。

結核性胸腔積液的診斷及鑒別診斷

雖然病史、輔助檢查、治療反應等有助於結核性胸腔積液的診斷，但明確結核性胸腔積液的診斷仍然是困難的，臨床上常見到非特異性改變的組織病理結果，導致該病的診斷應與其它一系列疾病鑒別，尤其需要注意與惡性胸腔積液、類肺炎性胸腔積液的鑒別診斷。長期以來，胸腔積液腺苷脫氨酶( adenosine deaminase，ADA) 活性是診斷結核性胸腔積液的重要指標之一。而且在HIV 患者中，即使CD4 + 淋巴細胞很低，胸腔積液ADA 也會升高。普遍接受的胸腔積液ADA 的診斷閾值是40 U/L。除了結核之外，ADA 在其他胸腔積液富含淋巴細胞的疾病中也會有上升，例如膿胸、淋巴瘤、肺癌、類風濕性關節炎，鸚鵡熱、布氏桿菌病等。據報道，有9% 肺癌患者及15% 的間皮瘤患者可能出現ADA 假陽性。結核性胸腔積液中ADA 同工酶ADA2 活性增加，並表現為ADAl /ADAp 比率下降，以ADA2≥40． 6 U/L為閾值，其診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為97． 2%、94． 2%、92． 2%及98． 0%，與ADA 相比診斷價值更高。

γ 干擾素( IFN-γ) 主要由輔助T 細胞分泌，可促進前體T 細胞分化成Thl 細胞，強化Thl 細胞免疫應答，生成多種細胞因子，激活宿主單核細胞，在結核性肉芽腫形成中起關鍵作用。在結核性胸腔積液中，發現IFN-γ 濃度升高。IFN-γ 測定有助於診斷結核性胸腔積液。可溶性Fas 配體( sFasL) 、脯氨酸肽酶( PLD) 等指標也有助於結核性胸腔積液的鑒別診斷。結核性胸腔積液中， sFasL 濃度顯著升高，對鑒別結核性、惡性胸腔積液具有較高

的敏感性、特異性，以39． 9 pg /mL 為閾值，其診斷的敏感性、特異性分別為95． 7% 和80． 4%。而對於脯氨酸肽酶，在結核性胸腔積液和血清中其活性顯著高於惡性胸腔積液，以胸腔積液中PLD 活性1130 U/L 為臨界值，PLD 對結核性胸腔積液診斷的敏感性為86%，特異性為82%。

惡性胸腔積液的診斷及鑒別診斷

惡性胸腔積液的診斷主要依賴於病理組織及胸液細胞學的檢查。腫瘤標誌物雖然可提示惡性腫瘤的診斷，但目前對於惡性胸腔積液的診斷價值仍然有限，單個指標的敏感性或特異性均不足以常規應用。CA15-3 和CYFRA21-1 是有較大意義的預測指標。而CYFRA21-1 在診斷上皮腫瘤上是最好的，特別是鱗癌。對乳腺癌而言，CA15-3 特異性高，但這個指標並沒有像CEA 那樣得到廣泛的評價。而對於指標的聯合應用，CA15-3 和CYFRA21-1 與CEA 聯用能提高敏感性，但特異性和準確率低於CEA 單用。除了這些腫瘤標誌物之外，腫瘤酶學、細胞因子檢測也有助於惡性胸腔積液的診斷。端粒酶是一種依賴於RNA 的DNA 合成酶，該酶活化與腫瘤發生密切相關。Dikmen 採用PCR 端粒重複序列擴增( TRAP) 檢測端粒酶活性的方法，血管內皮生長因子( vascularendothelial growth factor，VEGF) 在大多數實體瘤的生長和轉移中發揮重要作用，與腫瘤胸膜轉移及胸腔積液形成直接相關。內皮抑素是目前研究發現的作用最強、特異性最高的血管生成抑制因子，研究表明，血清內皮抑素水平在多種腫瘤中均有增高，但結核性和惡性胸腔積液中含量較少。VEGF診斷惡性胸腔積液的敏感性、特異性、準確率分別是71%、61%和66%，而內皮抑素分別是69%、83%和76%。兩者聯用能提高至81%、97%和89%。DNA 甲基化是早期惡性疾病的強烈特徵。分子生物學技術如熒光原位雜交、逆轉錄PCR也被用於診斷惡性胸液。通過實時PCR 檢測胸液基因表達試驗也可以鑒別腫瘤細胞類型並預測治療反應。例如EGFR 突變的檢測能確定對吉非替尼治療反應好的患者。

影像學對胸腔積液的診斷意義

對於中、大量的胸腔積液，X 線檢查通常很容易做出診斷。少量或包裹性的胸腔積液則需要更多的檢查來明確。側位胸片對於少量胸腔積液的診斷較後前位胸片更為敏感，在側位胸片上50 mL 胸腔積液即可表現為肋膈角後部變鈍，而後前位胸片上則需要200 mL 胸腔積液才能顯示病變。胸部CT可檢測出常規胸片上難以分辨的病變，並可同時發現肺實質及縱隔的病變，從而更好地協助胸腔積液的病因診斷。如果胸部CT 見到以下徵象: ①外周胸膜增厚; ②結節狀胸膜增厚; ③壁層胸膜增厚大於1cm; ④縱隔胸膜受累或有原發腫瘤的證據，則可以提示惡性胸腔積液，據報道其特異性22% ～ 56%，敏感性88% ～ 100%。總的來說，胸部CT 用於鑒別胸膜良、惡性病變的特異性較差，而且胸膜結節、胸膜增厚等徵象陰性也不能排除惡性病變。18F-FDG PET/CT 在腫瘤早期診斷、臨床分期、療效檢測等方面已得到廣泛應用。胸膜惡性病變SUV 值明顯高於良性病變，以體重校正後SUV ＞ 2． 2 為閾值，診斷的準確率為82． 3%。PET/CT 顯像鑒別惡性胸膜疾病的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度為95%、80%、91%、89%、90%，其認為無論CT 是否存在胸膜異常，PET 上胸膜FDG 的異常攝取是鑒別良、惡性胸腔積液最精確的標準。良、惡性胸膜病變在不同時相SUV 值改變的比例( % SUV) 有明顯差別。以%SUV 增加9% 作為鑒別診斷的標準，其敏感性67%，特異性94%。顯然，該標準敏感性較低，因此，最大SUV≥2． 4%和/或SUV≥9%作為判斷標準，其敏感性增加至100%，特異性94%，陰性預測值100%。作者認為雙時相18F-FDG PET 能提高良、惡性胸膜疾病鑒別診斷的準確率。

閉式胸膜針刺活檢的診斷意義

病理組織學活檢是診斷胸膜疾病的金標準，目前閉式胸膜活檢在臨床上應用較多，其特異性高，但敏感性相差較大，根據報道在7% ～ 72% 之間。它在結核高發地區的診斷率較好，對於細胞學陰性而疑診為惡性胸腔積液的患者，CT 引導下活檢優於Abram 針活檢。在結核高發地區，閉式胸膜活檢的意義較大，但它正逐漸被影像學引導的胸膜活檢或胸腔鏡活檢所取代。

內科胸腔鏡的診斷意義

對於胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因的胸腔積液，內科胸腔鏡檢查有助於明確診斷，大部分研究報道其診斷率均大於90%。它除了可以進行快速準確的直視下活檢外，還可以進行結核菌培養和一些惡性腫瘤的激素受體檢測。直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。此外，由於胸腔鏡活檢的標本體積相對較大，有助於病理學家明確腫瘤組織的來源。乳腺癌是引起轉移性惡性胸腔積液最常見的病因，通過對胸腔鏡活檢組織進行激素受體的檢測可有助於抗激素治療和預後的判斷。內科胸腔鏡對結核性胸膜炎的診斷同樣有很大的意義。此外，胸腔鏡活檢組織的結核培養提供了抗結核藥物敏感試驗的可能，可能會對治療和預後有一定的影響。對於非腫瘤非結核的胸腔積液患者，內科胸腔鏡可提供尋找病因的線索，但這些病因大多經詢問病史、胸腔積液分析和理化檢查，通常可以得到診斷; 對於不能確診的患者，內科胸腔鏡有助於確定診斷。當不明胸腔積液是繼發還是來源於原發性肺部疾病時，如肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。

特發性胸膜炎存在嗎

即使經過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液( ＜ 10%) 患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎。對於病理診斷為「非特異性胸膜炎/胸膜纖維化」的患者需要長期隨訪。綜上所述，大多數胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者經過密切隨訪可以找到病因，僅有小部分患者無明確病因。臨床上稱為真正的「特發性胸膜炎」，其病程呈良性過程。對於這部分患者， Janssen認為大部分的患者可以密切隨訪。對於胸膜粘連、內科胸腔鏡診斷困難的病例可以考慮外科胸腔鏡處理，尤其是臨床懷疑胸膜間皮瘤時。否則患者只需要定期胸部影像學檢查隨訪。而如果胸腔積液持續或積液量增多，可能需要反覆的胸腔穿刺。而如果胸腔積液淋巴細胞增多或LDH 升高，則應複查胸腔鏡檢查。

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