疑似癌症：新版NICE指南直觀總結

疑似癌症（成人篇）：新版NICE指南直觀總結

作者：劉思暘譯、吳一龍校

來源：英國醫學雜誌中文版2015年11期

一般認為，癌症的早期診斷可降低發病率和病死率。英國國家健康與臨床優選研究所( NICE)修訂了2005年發布的指南，更新了關於社區醫療中疑似癌症患者的認識和轉診這部分內容。全部指南可總結為兩部分：一部分適用於兒童（15歲及以下）和青少年（16 - 24歲）（見本刊2015年第12期）；另一部分適用於成年人。分開制定成年人及兒童和青少年的指南表明二者的轉診途徑不同。然而在臨床實踐中，根據年齡和地方安排的不同，16 - 24歲的年輕人可根據具體情況，選擇適用成人或兒童的轉診途徑。

新版指南重要改變：

著重依賴社區醫療就診時收集到的臨床證據，而不是二級醫療服務單位，第一部利用風險閾值來支持急診篩查腫瘤這一指導意見的指南。

指導意見：

假設患者有一個完整的病史、臨床檢查和初始的血液檢測結果

推薦成人進行急診篩查的風險閾值為3%或者更高，但在初次檢測可行的情況下，對兒童和青少年選擇較低的風險閾值

指南依靠的證據主要來源於中等質量的觀察性研究。每條建議的證據均包含在全篇指南中，此處為便於閱讀省去證據，

將會增加檢查或癌症轉診的數量；使用直接檢測的方法可以降低成本，但是需要組織形式的變化

當由於特殊原因導致指南與患者具體表現不符時，要求臨床醫師相信自己的臨床經驗

指南建議

定義

緊急轉診——2周內·

高度緊急轉診-48小時內

直接檢測——初診後即需要接受和追蹤的檢測

可疑腫瘤轉診路徑——2周內提供諮詢

胃腸道或腹部特徵（表1）

腹部癥狀比較常見，並且通常為良性疾病。一些腹部癥狀與特定的腫瘤相關。其他癥狀，例如腹痛，可能是多種腫瘤的共同表現。

出血（表2）

異常出血是癌症的高危表現之一，可能的腫瘤部位往往比較明顯。

婦科特徵（表3）

卵巢腫瘤的建議發表在2011年新版指南並未對此部分進行修改，因此這裡省略這部分內容。雖然異常出血是婦科腫瘤的一個顯著特徵，但其他癥狀依然可能出現。

包塊或腫塊（表4）

除了對不明原因出現乳房腫塊的30歲及以上女性推薦至腫瘤科醫師就診外，其他情況下相關支持證據較少。

神經癥狀（表5）

腦惡性腫瘤相對少見，主要表現為神經功能缺損或顱內壓增高的癥狀。

口腔病變（表6）

口腔惡性腫瘤患者可能就診於普通醫師或牙醫，後者在這一領域經驗較多。

呼吸系統特徵（表7）

40歲以上出現咯血的患者建議轉診（見「出血」）。從上述指南可以看出胸部X線檢查已經被廣泛推薦。

肌肉骨骼特徵（表8）

背痛是一種常見的初診癥狀，但它很少能提示胰腺癌、骨髓瘤等腫瘤轉移。

皮膚或表觀特徵（表9）

這類腫瘤根據不同的外觀表現進行區分。有些乳腺癌並不表現為一側乳腺腫塊，而是乳頭回縮或不明分泌物，或乳頭佩吉特( Paget)病（類似於單純濕疹）。

泌尿系統特點（表10）

泌尿系統腫瘤常表現為血尿，但其他癥狀也可發生，並且這部分患者容易誤診。

腫瘤非特異性表現（表11）

有些癥狀提示患某種癌症的可能，但具體的癌症部位可能不明顯。具有這些癥狀特點的患者可能會面臨轉診多個地點的風險，即所謂的乒乓患者。

初級檢查結果（表12）

癌症初級檢查包括(a)非特異性檢測，特別是全血細胞計數，經常在最初沒有懷疑為腫瘤疾病時進行檢測，可反映貧血或血小板增多；或(b)懷疑患有特定惡性腫瘤時檢測，如前列腺特異性抗原的檢測可提示患前列腺癌的可能。

患者如何參與

參與修訂指南的委員會成員確定參與的患者。將對本指南建議做出了貢獻的患者總結在此。

深入認識新版指南

英國和其他國家普遍認為，腫瘤的早期診斷得益於行動，例如宣傳活動、癌症篩查，以及有癥狀腫瘤的診斷。同時英國乃至世界範圍內，疑似腫瘤患者的轉診率5、腫瘤的檢查率6，以及臨床預後也在悄然發生變化。

由於患者經常在社區醫療就診時就被懷疑患有腫瘤，因此醫師必須辨識患者初診時的癥狀。以前的方法，包括之前指南的臨床證據主要來自二級醫療服務，造成這種情況的部分原因是社區醫療就診資料的缺失。如今可利用的初級就診資料已越來越多。

新版指南是第一部利用風險閾值來支持急診篩查腫瘤意見的指南。3%這一急診篩查腫瘤的風險閾值受到了廣泛認同：這一閾值綜合了多個方面的考慮，包括預期利益和成本、患者的偏好，以及資源的影響。但是，在社區醫療中，兒童和青少年的閾值要降低。

方法

本版指南沒有修改2011年版中關於卵巢腫瘤的建議。方法學和衛生經濟學證據的使用遵循指南制定的標準方法。通過系統評價合并成一項社區醫療中的癥狀篩選模型。每個研究使用QUADAS工具進行質量評估，超過3個研究報道了「癥狀／腫瘤類型」這一成對信息，之後利用薈萃( meta)分析給出綜合的風險評估值。對每一個臨床問題，指南以總結合適的臨床證據和經濟學證據為基礎，給出建議。

指南制定組成員包括1位主席、1位臨床醫學負責人、患者代表、全科醫生（他們當中的一些人還承擔額外的工作，比如醫療保健服務）、1名腫瘤學家、1名放射科醫生、1名腫瘤二級醫療經理，以及必要時增加專家顧問。制定指南最初版本時就會進行利益相關協商，之後在就相關問題進行修改。

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