鍾杭美：急性心梗合并傳導阻滯的心電圖診斷與鑒別

醫脈通導讀

在第十八屆中國心律學大會（CHRS 2017）的「無創心電學」論壇，第三軍醫大學新橋醫院、全軍心血管病研究所鍾杭美教授結合病例講解了急性心梗合并傳導阻滯的心電圖診斷與鑒別要點。

一、心肌梗死合并傳導阻滯的發生率

有研究表明，急性心梗病例中心臟傳導阻滯的發生率為30.5%。在合并房室阻滯的病例中，下壁梗死明顯多於前壁梗死；合并束支阻滯的病例中，前壁梗死顯著高於下壁梗死。

二、心肌梗死合并傳導阻滯的心電圖診斷

（一）急性下壁心梗合并房室阻滯

除了具有下壁心梗的心電圖特徵，還有下列表現：（1）一度房室阻滯：PR間期延長≥0.22s；（2）二度房室阻滯：二度一型、二型及2:1房室阻滯；（3）高度房室阻滯：是急性下壁心梗常見的併發症，發生率在25%-28%左右；（4）三度房室傳導阻滯：相對較少。

【病例1】男，53歲，因「胸痛3日」入院。主要診斷：冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死，心功能II級。冠脈造影示：左主幹未見明顯狹窄，前降支近段可見斑塊，狹窄約50%，前向血流TIMI 3級；旋支近段較多斑塊，狹窄約70%，遠端完全閉塞；右冠中段以遠完全閉塞。

心電圖主要診斷：竇性心律，一度房室阻滯，急性下壁心肌梗死，右室心梗不能除外，ST-T改變

【病例2】男，74歲，因「反覆胸悶、胸痛2年，加重4天」入院。臨床主要診斷：冠心病，急性下壁心肌梗死。患者拒絕行冠脈造影及支架置入術。

心電圖主要診斷：竇性心律，一度及二度一型房室阻滯，提示急性下壁心肌梗死，ST-T改變

【病例3】男，76歲，發作性胸悶4天。臨床主要診斷：冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死。冠脈造影示：前降支近段狹窄40%，中段狹窄60%，迴旋支近段多處狹窄，最大狹窄約70%，右冠近中段狹窄70%，中段以遠完全閉塞。

心電圖主要診斷：竇性心動過速（心房率104次/分），一度及二度房室傳導阻滯（多呈2:1），提示急性下壁心肌梗死（結合臨床相關檢查），提示不完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變

（二）急性心梗合并室內阻滯

1.合并右束支阻滯（CRBBB）

AMI合并CRBBB的心電圖主要特點包括：（1）CRBBB時，心室除極的起始向量與心室正常除極的起始向量無本質差別，發生AMI時Q波不被掩蓋；（2）發生急性心梗時，CRBBB的ST-T形態由繼發性改變轉變成原發性改變，ST段與T波變化特點與不合并CRBBB的AMI一樣；（3）AMI合并CRBBB時，QRS波終末部分形態不變。

【病例4】男，68歲，冠心病，PTCA術後2周余。

心電圖診斷：急性前間壁心梗合并完全性右束支阻滯

【病例5】男，59歲，胸悶胸痛2年余，PCI術後2周，活動後氣促7天。臨床診斷：冠心病，急性ST段抬高型下壁-右室-正後壁心梗，缺血性心肌病，冠脈支架置入術後，心功能III級，2型糖尿病。冠脈造影示：右冠發育細小，中段狹窄約95%，左主幹未見明顯狹窄，前降支中段瀰漫斑塊，狹窄約80%，第一對角支近中段瀰漫斑塊，最大狹窄約70%；旋支近段以遠完全閉塞。

心電圖診斷：竇性心律，提示下壁心梗，完全性右束支伴左前分支阻滯，V6導聯異常QRS波形提示後壁心梗，肢導聯低電壓，ST-T改變

【病例6】男，68歲。反覆胸痛7年，再發加重3天。死亡診斷：冠心病，急性ST段抬高型前間壁、前壁心梗，陳舊性下壁心梗，冠狀動脈破裂，急性心包填塞，心臟泵功能衰竭，心室顫動，室性心動過速，心源性休克。冠脈造影：左主幹近段偏心狹窄約60%，前降支中段以遠完全閉塞；迴旋支未見明顯狹窄。

心電圖診斷：竇性心律，提示快頻率依賴性CRBBB合并左後分支阻滯，急性前間壁、前壁心梗，下壁心梗不除外（結合臨床），室早，ST-T改變

2.合并左束支阻滯（CLBBB）

1996年國外學者Sgarbossa等提出了3個獨立的心電圖診斷標準：（1）ST段同向性（與QRS主波方向一致），上抬≥0.1 mv（5分）；（2）V1、V2或V3導聯ST段下移≥0.1 mv（3分）；（3）ST段異向性（與QRS主波方向相反）上抬≥0.5 mv（2分）。總分≥3分診斷LBBB合并AMI特異性達90%；如果僅有第三條則需進一步檢查明確。

【病例7】男，64歲。冠脈造影示：左前降支、迴旋支完全閉塞，迴旋支中遠段中重度狹窄。

心電圖診斷：竇性心律，急性廣泛前壁心梗，完全性左束支阻滯。

【病例8】男，64歲。完左、廣泛前壁心梗，PCI術後1月余。

心電圖診斷：竇性心律，CLBBB，亞急性前壁心梗，ST-T改變

三、鑒別診斷

急性心梗合并傳導阻滯特別是房室阻滯診斷與鑒別並不困難，但是合并右束支阻滯時需要與肺栓塞鑒別：文獻報道，肺栓塞以肺型P波、右束支傳導阻滯、電軸右篇和順鐘向轉位等右心表現為主；心肌梗死以T波倒置和ST段壓低及抬高等心肌缺血損傷為主。有研究顯示，肺栓塞組患者中出現右束支傳導阻滯、電軸右偏、肺型P波、S1Q3T3的比例高於心梗組，而出現ST段壓低及抬高的比例低於心梗組。

左束支傳導阻滯患者的心肌常常會出現不同程度的病變。因此，對於心梗合并左束支阻滯，要動態觀察心電圖變化，及時測定心肌標誌物。單純左束支阻滯的心電圖中的異常Q波和ST-T特徵性變化，對於心梗合并左束支阻滯的診斷有重要參考價值。

四、臨床預後

多項研究表明，急性心梗合并心臟傳導阻滯的患者住院期間心衰、心源性休克、惡性心律失常發生率及院內死亡率明顯高於無傳導阻滯的患者。

Kurisu等發現，在前降支和多支病變患者中，右束支傳導阻滯患者死亡率高於無右束支阻滯者。在急性心梗患者中，間歇性或新診斷的右束支阻滯可預測冠脈病變的嚴重性，也可以顯示近期臨床結果或介入治療的成功率和結局。

有研究對RBBB的冠心病患者進行分析發現：（1）臨床特點：年齡較大，男性多見，既往多有心梗史，糖尿病、高血壓、高脂血症發生率高；（2）危險因素越多，冠脈造影診斷的冠心病發生率約稿；（3）冠脈造影顯示，合并RBBB的冠心病患者，3支病變最多見，且絕大多數病變累及前降支。也有研究表明，急性前壁心梗合并新發CAVB的患者，冠脈病變嚴重，心肌壞死面積大，心功能差。

總 結

診斷要點：下壁心梗合并房室阻滯、下壁心梗合并右束支阻滯、前間壁心梗合并右束支阻滯——各具特徵，易於診斷；前間壁、前壁心梗合并左束支阻滯——應綜合多項指標診斷

臨床預後：急性心梗合并心臟傳導阻滯的患者，年齡大，危險因素多，心衰、心源性休克及惡性室性心律失常發生率高

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