胸痹的臨床治療249期

今日練習

郝某，男，35歲。

患者口乾欲飲兩三年，伴有食欲不振，咽干，心煩。舌苔白膩，脈弦緩。

處方：__湯。

服藥3劑後，口乾，食欲不振好轉，效不更方，繼服3劑，諸症痊癒。

答案下期公布

上期答案：越婢加術湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：

上期原醫案

王某，女，19歲，1973年6月10日初診。去春某日，午後劇烈勞作於稻田，歸家便喘息短氣，胸脘脹滿，每呼吸五六息，必抬肩張口一深呼吸，自覺呼吸二氣欲斷。

陰天或傍晚少腹脹滿，喘息尤甚。常自汗出，胃納一般，二便尚可，月經正常。舌淡紅潤無苔，六脈微弱似無。

此哮喘證也，據脈症分析，似屬大氣下陷所致，擬升陷湯加味：黃芪15g，白朮10g，知母10g，升麻3g，柴胡6g，桔梗10g，桂枝3g，二劑。

二診：哮喘不減，時值陰天，喘息較前尤甚，自覺氣不歸根。又詢知腰脊酸困，體倦乏力，脈象微弱。

改從腎不納氣著手。擬：山藥15g，芡實15g，龍、牡各15g，党參15g，白芍15g，五味子6g，沉香3g （沖），三劑。

三診：症不見輕。仍喘息抬肩，聲高息涌，胸脹氣粗，氣憋不能成寐，稍用力即呼吸停頓，飯後喘息尤劇，且胸痛徹背，心下拒壓。

至此，方悟為脈所惑，此乃《金匱要略》所謂之胸痹證也。胸痹一證，為胸陽不振，陰寒所乘，瀰漫胸膈，致氣機阻滯，升降失調，故而喘息短氣，胸痛徹背。

治宜宣陽通痹，化氣行滯。擬枳實薤白桂枝湯加味：枳實10g，薤白10g，桂枝6g，瓜蔞15g，半夏10g，蒼朮10g，厚朴10g，二劑。

四診：喘息短氣大減，胸背疼痛亦輕，感覺舒暢輕鬆，如釋重負。仍自汗畏冷，不能多食，多食則胸脘脹滿。腹診心下仍覺不舒，脈反較前有力。

汗出惡寒者，陽虛之症也。原方加附子4.5g ，三劑。

五診：癥狀基本消失，原方續服三劑而愈。

按語：

飽食後勞作於稻田，濕邪侵襲，阻滯於胸膈，致喘息胸滿，心痛徹背；濕為陰邪，蒙蔽胸陽，故陰天、午後喘息較甚；陰盛則陽虛，故見冷汗如露。

治宜宣陽展陽為主，理氣行滯佐之，有如撥雲驅霧，天空自得晴朗。故用附子、桂枝、薤白之屬宣陽通痹，枳、朴、半夏行氣化滯。

因六脈微弱，視為虛喘，或大氣下陷，或腎不納氣。兩次補益不效，更證證實而非虛。本案雜治一年不效者，想必皆因脈微之故也。

《靈樞?海論》云：「氣海有餘者，氣滿胸中。悗息面赤；氣海不足，則氣少不足以言。」

今患者胸滿氣粗，聲高息涌，氣長而有餘，而非聲低息微；且虛喘者喜溫喜按，得食可減，而非拒壓、食後更甚，故而舍脈從症。

學習經典

《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治第九》：胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之。

各家論述

《金匱要略釋義》：陰氣結於胸間，故以枳實泄其胸中之氣，厚朴泄其脅下之氣，桂枝通心陽，瓜蔞、薤白開結宣氣，病邪自去。

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