曾慶明教授經典病案之桃核承氣湯合五苓散治療前列腺增生並慢性前列腺炎症

姓名：鄭某，男，81歲，首診：2016年11月14日。

【主訴】：尿頻、尿急、尿痛3月。

【現病史】：患者自訴3個月前無明顯誘因出現持續尿頻、尿急、尿痛、尿無力、尿等待，以及熱感，且尿痛表現為小便時陰莖中部作痛，尿熱感則多在夜間加重；無腰痛、發熱，飲食、大便、精力與體力無明顯異常。2016年8月在外院就診，查尿常規正常，前列腺液常規：卵磷脂+，白細胞+++，前列腺彩超：前列腺大小為：49x46x42mm，PSA:2.3ng/ml,診斷為慢性前列腺炎和前列腺增生，經治療後癥狀反覆。

現症見：尿痛，尿頻，尿急，尿無力，尿等待，小便灼熱感，夜尿5~6次，寐差，飲食可，大便正常，舌淡紫暗、舌下靜脈紫暗粗曲，苔薄白，脈弦緩重按無力。既往體健。

西醫診斷：1.前列腺增生症；2.慢性前列腺炎

中醫診斷：精癃瘀熱阻滯證

辨證分析：陽不化氣兼有瘀熱阻滯下焦之證

治法方葯：活血化瘀、溫陽化氣、清熱利濕；方擬五苓散合核核承氣湯加減。

【處方】：桂枝10澤瀉30豬苓15炒白朮10茯苓20車前子10桃仁10制大黃5後下紅藤30山茲菇10生甘草10川牛膝15党參10水蛭1袋5克（顆粒劑，每袋5克，沖服）：七劑。

【二診】：2016年11月21日 葯後尿痛和尿頻減輕明顯，但溺時熱感、尿等待、尿不盡和小便乏力諸症依然，舌淡暗、舌下靜脈紫暗粗曲，脈弦細，仍上法上方，再合六一意，去紅藤；加滑石15，生甘草10生黃芪30豬苓10，7劑。

【三診】：2016年11月28日，葯後甚效，尿痛幾乎消失，尿熱也明顯減輕，小便通利，尿頻尿等待與尿乏力等也隨之減輕，大便稍稀，舌稍淡苔薄白，脈弦細滑，仍從五苓散+桃核承氣+蒲灰散加減：桂枝10澤瀉30豬苓15炒白朮10茯苓20豬苓15車前子15桃仁10制大黃5（後下）魚腥草30蒲公英20生甘草10川牛膝15滑石（包煎）15生蒲黃10（包煎）生黃芪30：七劑。

【四診】：2016年12月5日葯後諸症續減，總體向愈，唯遺有溺時陰莖痛和小便夜間偶有熱感，仍稍腹瀉，舌淡暗、舌下靜脈紫暗粗曲，苔薄白，脈弦細：仍用上方去桃核承氣加減：桂枝10澤瀉30豬苓15炒白朮10茯苓30豬苓15車前子15魚腥草30炙甘草10川牛膝15滑石20生地15（包煎）生黃芪30紅參10：七劑。

【五診】：2016年12月26日葯後效果接續，精神振作，飲食、睡眠、大便均屬正常，除了夜尿2-3次，小便夜間稍有痛感和熱感外，其他尿道局部癥狀基本消失，此外，入暮稍感頭昏，夜間小便仍有2-3次。舌稍淡紫、舌下靜脈紫暗粗曲，苔薄白，脈弦細。再擬五苓散合核核承氣湯加減：桂枝10澤瀉30豬苓15炒白朮10茯苓20車前子10桃仁10制大黃5後下生甘草10川牛膝10滑石15(包煎）生黃芪30豬苓15魚腥草30生甘草10：七劑。

【六診】：2017年1月9日 葯後大便已經不稀，夜間尿痛與尿熱基本消失。但近日因家事操勞，又夜間小便陰莖隱痛和熱感，白天有疲倦之感，口不幹苦，大便稍稀，舌稍淡紫稍暗，苔薄白潤，舌下靜脈紫暗粗曲，脈弦細稍數。予蓮子清心飲加減：生黃芪30麥冬15車前子15滑石15炙甘草10魚腥草30桃仁10打荊芥10葛根30川牛膝15花旗參10蓮子肉10：七劑。

【七診】：2017年3月11日 葯後甚好，精神振作，飲食大便正常，溺時陰莖痛、小便熱感完全消失，夜尿1-3次；舌稍淡紫暗，舌下靜脈仍紫曲增粗；複查前列腺液常規：卵磷脂+++，白細胞正常。獲臨床痊癒。為鞏固療效，當轉從補益腎中精氣為主，兼清化腺中「濕熱」餘毒，活化已經增生的「瘀血」。用濟生腎氣丸+斑龍丸+縮泉丸+五苓散+代抵擋湯+化鐵丸加減：制附子5桂枝5熟地20山萸肉10山藥15丹皮5茯苓10澤瀉10五味子5懷牛膝10丹皮5巴戟10菟絲子15杜仲10生曬參10黃芩10劉寄奴10生黃芪30醋制穿山甲3肉蓯容10九香蟲5鹿角霜10鹿角膠10柏子仁10楮實子15威靈仙10菟絲子15補骨脂10桑螵蛸10金櫻子10海藻10炙甘草5當歸10桃仁10水蛭5：10劑。

醋炒研成細末，做成小蜜丸，每次5克，每日2-3次，餐後溫開水送服。共服2.5-3個月。遇感冒發燒、腹痛腹瀉，暫停服。

【病案討論】

1、慢性前列腺炎在20～50歲的青壯年中發病率高，癥狀複雜多樣，治療效果差且較易複發，嚴重影響患者的生活質量。急性發作期多與濕熱瘀毒阻滯前列腺有關。

良性前列腺增生是老年男性中普遍的疾病，主要的表現為由於前列腺間質的組織增生、前列腺體積增大、壓迫尿道，引起尿頻、尿急、尿線細、排尿困難、尿瀦留、尿等待等下尿路梗阻癥狀的泌尿系統疾病。目前西醫保守治療主要採用5α-還原酶抑制劑抑制前列腺增生，用高選擇性α1受體阻滯劑，鬆弛前列腺平滑肌改善排尿困難等癥狀，如保守治療無效且有尿瀦留者，應採取手術治療；慢性前列腺炎是青壯年男性的一種常見病，多發於20～50歲的男性。前列腺炎可分為四型，I型急性細菌性前列腺炎，II型慢性細菌性前列腺炎，III型非細菌性前列腺炎，Ⅳ型無癥狀型前列腺炎，臨床上最多見的是III型前列腺炎。由於前列腺位置特殊，環抱膀胱頸，通過射精管聯通精囊與尿道，後與直腸相鄰，所以易上行感染、播散感染，而當前列腺發生炎症時，就會影響排尿、性生活、盆腔的肌肉群，造成複雜的癥狀，如尿頻、尿急、早泄、會陰疼痛、腰骶疼痛、肛門墜脹、小腹脹痛等，而又因為前列腺表面有一層脂質薄膜，藥物很難到達，所以抗生素很難起效。一些患者因為癥狀長期得不到解決，而患上了神經衰弱症，甚至焦慮症。

當前列腺增生症伴發慢性前列腺炎急性發作時，則前列腺增生症的病機變得異常複雜。實證既可是前列腺增生本身所伴發的瘀血病機，更可是伴有慢性前列腺炎急性發作時尿頻、尿急、尿痛的濕熱瘀血阻遏。治療上當先治其濕熱瘀血炎症之標為主，兼助陽虛不化之本；後治其肝腎不足增生之本為主，兼治濕熱瘀血之毒，即在沒有前列腺炎症急性發作時小便艱澀、細長、等待、餘瀝不盡時，乃腎虛為本，瘀血濕熱阻結為標，治補腎益精，兼活血化痰。

2、本案病機分析：本例患者雖屬高齡，但病機屬於瘀血阻結兼陽氣不化為主，是典型的前列腺增生症伴慢性前列腺炎急性發作。病機是既有腎虛陽氣不化的一面，也有濕熱瘀血阻滯濕熱不化的一面。故前六診均以尿痛、尿熱、尿頻、尿等待、尿餘瀝不盡為主，實多虛少，故放手清化濕熱和活血化瘀為主，用桃核承氣湯為主，以五苓散為次，結合蒲灰散和六一散之清利小便； 第七診尿痛尿熱等小便局部癥狀消失，唯留小便夜間稍頻為主，故大力補肝腎精血，以濟生腎氣丸+斑龍丸+縮泉丸為主，以五苓散、代抵擋丸和化鐵丸為次。而且治尿痛和小便不利局部癥狀用湯劑，治夜間尿頻用丸，前後有序，補瀉恰當，湯丸互補，故收效良好。

3、從《傷寒論》六經辨證來看，少腹滿、小便利者為太陽蓄血證，小便不利之太陽蓄水證。本案有小便不利之蓄水，也有小便時陰莖痛的蓄血。理論上蓄水與蓄血涇渭分明，但事實常會水血互患。因此，治療時，完全可以五苓散與抵擋湯或抵擋丸兩方合用。也正因為水血痰濕共同為病，故第七診丸劑鞏固階段把茯苓桂枝丸也作為基本用方之一。血水共治，瘀痰同化，正是本案的基本治療思路，貫穿於始終。

4、前列腺臟腑屬性歸屬——歸肝所主，為腎所使

前列腺屬精室，功能隸屬於腎與肝。精室為何？《類經》「胞…在男子為精室，在女子則為血室」

王琦教授認為「精室可與現代解剖學上的附睾、精囊腺、前列腺等某些實體器官相對應，或理解為附睾、精囊腺、前列腺以及尿道球腺等器官主要功能的概括」。

老師在其所著《前列腺疾病中西醫診療學》一書中認為，既然中醫某一臟腑器官功能，可包括西醫多個臟器的功能，那麼中醫講的精室，也可包括多個器官組織。而前列腺是男子最大的附屬性腺，以此為標準，前列腺屬精室當屬妥當。因此，精室歸腎所主，腎主前列腺的和長發育。換言之，腎氣決定著前列腺的生長發育，青春前期，腎氣幼稚，所以前列腺發育很慢，前列腺的疾病也屬罕見。春春期以後，尤其中青年期間，腎氣充旺，前列腺不僅發育成熟，而且各種生理功能雨具妲盛，但此時如過勞或過逸，尤其是性事過頻，均可使前列腺過度充血，而傷伐腺氣腎元，引起前列腺發炎，促使前列腺增生提早到來。及其老年，腎氣衰微，前列腺日見「肥胖」，引起前列腺增生，而引發尿頻、尿急、尿等待與尿餘瀝等。

如則前列腺疾病的治療，離不開補腎也離不開疏肝，尤其是已經發生前列腺增生症之後。

本案患者年過八旬，腎中精氣不足是其基礎與重要病機，補益腎中精氣和疏肝活血是其治療底線與主線。

【跟師心得】

1、一是患者81歲高齡伴發典型的前列腺炎急性發作，說明它總體體質尚強，治療耐攻耐瀉；二是從六經辨證，用經方療效滿意；三是急性發作期間，邪氣始終以瘀血為主濕熱為次；四是先湯後丸，補瀉有序。

2、為什麼以瘀血為主濕熱為輔

本案雖有部分「慢性前列腺炎」的實驗室依據，但臨床表現並不典型，而始終以小便陰莖中部疼痛為主，而且越是急性發作期，疼痛越明顯。其餘則是前列腺增生的表現，如尿頻，夜間明顯，稍有尿乏力和尿等待等。

從中醫角度分析「不通則痛」，瘀血阻滯是「不通」的常見原因。本案前列腺增生的本身，以及舌下靜脈紫暗粗曲的舌象，均說明瘀血阻滯是本案陰莖溺痛的主要病機。因此，治療主要從瘀血論治；故桃核承氣湯在前六診中成為本案治療的中堅。

其濕熱也與青壯年不同。青壯年濕熱多是外感濕熱疫毒，而本案患者年事已高，體雖健，但腎中陽氣虛弱是不可抗拒的自然規律，因此，下焦陽虛不化水濕，才是導致濕熱蘊結前列腺的主要病機，故無需八正散和沉香散之類苦寒通利之品，而需溫陽化氣，陽氣化則濕熱除，故五苓散貫穿於治療的全過程，湯丸均是不可或缺之葯。

針對早期小便溺時「熱感」這一濕熱癥狀，當在活血與溫化以及麥冬、黃芪的基礎上，稍佐清下焦濕熱蘊毒，方如蒲灰散、清心蓮子飲。

因此，在全程式控制制急性前列腺炎中，均以活血化瘀和溫陽化氣為兼以清利下焦濕熱毒。

3、對於前列腺增生症屬瘀血者，曾教授喜用四組或四個方劑作為基礎方。

一是四逆消瘰海藻湯：從肝論治，前列腺為肝經所過，從肝論治是理所當然。印會河教授認為增生就是癥積，前列腺增生就是肝經之癥積，乃腺體壓迫尿道之故。用四逆散+消瘰丸+海藻玉壺湯加減：葯如柴胡，川牛膝，當歸，赤芍，丹參，牡蠣，海藻，昆布，海浮石，玄參，貝母，夏枯草等。對於年輕體質尚好，又需假以時日的患者，常可先湯後丸，入辨證方中，能收較好效果。

二是五虎通關丸：乃朱良春教授經驗方，藥用琥珀粉、虎杖、當歸、桃仁、石葦1克，大黃、海金沙各1.5克，地鱉蟲2克，日三次，每次一丸，用律草、白花蛇舌各30克，煎湯送服。伴動脈硬化，冠心病，高血壓者，另加海藻30煎湯送服。全方意在活化通下，排出瘀毒。主要用此丸送服於辨證湯劑中，很少作單獨使用。

三是彭崇讓經驗方回味化鐵丸：化鐵丸原方出自《本草綱目》，僅威靈仙和楮實子葯，等分為末，雲治「腹中痞積」，其中，威靈仙職魚骨鯁喉，為人們所知，李時珍說「威言其性猛也，靈仙言其功神也。宣通五臟，支前得內冷滯，心懸吊痰水，久積征假，玄癖氣塊，膀胱氣塊，膀胱縮膿惡水，腰膝冷痛，療折傷」，顯然一味化癆地的經葯；楮實子除了「壯筋骨，助陽氣，補虛勞，健腰膝，療折傷」（《本草綱止》）以及「補陰妙品，益髓神膏」（《藥性通考》）外，也有化骨鯁，軟堅散結的作用。兩葯相配是剛柔相濟，相得益彰，雖雲「化鐵」，實則平和，非虎狼劑也。彭氏在此基礎上，加三七、琥柏、穿山甲和土貝母，命之為「加味化鐵丸」（威靈仙100楮實子100三七30琥珀30穿山甲30土貝30）。筆者用於治療湯劑取效後，立足旨在縮小腺體的基礎用方，同時也可加二海（海藻，昆布）、三棱、莪術、大海馬、九香蟲或消瘰，入補中益氣湯，腎氣丸等，做成蜜丸，確有「化鐵」縮腺之功。

四是《傷寒論》桃核承氣湯合抵擋丸：抵擋丸治療瘀血蓄積下焦，證見少腹硬滿疼痛，其人如狂，小便利等，原方由水蛭、虻蟲、大黃、桃仁組成。《證治準繩》認為方中水蛭和虻蟲，峻猛開破過甚，代之以生地、當歸尾養血活血，芒硝軟堅，穿山甲散結，肉桂溫陽化氣以行血，同樣治療下焦蓄血，相比較為溫和，名之為「代抵當丸」。移治本案水血互患，則活血之力有餘，溫陽化氣利水之力缺如，故與五苓散合用，以求既活血化瘀又溫陽化氣。彭堅教授認為本方宜於前列腺增生症的急性併發症，以少腹硬滿拒按、小便閉塞、大便秘結、焦慮不安、舌瘀班、脈澀為辨證要點。但筆者發現，水蛭仍需應用，穿山甲太貴，芒硝瀉下太過，因此，不如用桃核承氣湯加水蛭去芒硝，再加川牛膝活血下行；加人蔘合五苓為春澤湯，加強其化氣之力；加黃芪以益氣，加強其利水之功。如此藥力精專，價廉物美。本案因其蓄水與蓄血脈症典型，體質尚耐攻伐，故以最終選此方取勝。

（本病案由曾慶明名中醫傳承工作室王炎主任醫師整理）

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