關注一類您可能不太熟悉的糖尿病併發症——肌肉骨骼併發症（1）

糖尿病可以通過很多途徑來影響肌肉骨骼系統。糖尿病帶來的代謝紊亂會導致結締組織的改變，這些代謝紊亂包括了蛋白糖基化、損害血管和神經的微血管異常、皮膚和關節中膠原積聚等問題。肌肉骨骼併發症最常見於病程很長的1型糖尿病患者，但是2型糖尿病患者也可以出現這類問題。

在這些併發症中，有些已經被證實與糖尿病有著直接的聯繫，而有些可能與糖尿病有關，但並未得到證實。現在讓我們了解一下糖尿病患者中常見的肌肉骨骼併發症。本期我們先介紹手部常見問題。

手是多種糖尿病相關併發症的侵害目標。

糖尿病性手關節病

糖尿病性手關節病，也就是常說的強直手綜合征或關節活動受限綜合征，在1型糖尿病患者中的發病率達到8％～50％，2型糖尿病患者也可累及，而且發病率隨著糖尿病病程的延長而增加。這種問題常常與其他糖尿病併發症伴隨出現，也可作為其他糖尿病併發症的「預言水晶球」。

這種綜合征的一個特徵就是皮膚變厚、發亮、呈蠟樣，酷似硬皮病。關節活動性受限（不能充分彎曲或伸展手指）和腱鞘硬化也可見到。目前認為發生這種問題的原因是多因素的。皮膚和關節組織中膠原糖基化增加、膠原降解減少、糖尿病性微血管病變、糖尿病神經病變等等都被認為在發病中扮演著一定的角色。隨著病情的進展，手指可能會發生痙攣。發生這種情況時的一個明顯特徵就是「祈禱征」(如圖)，即患者雙手合十時無法使兩手掌緊密相貼，而正常人可以做到兩手掌之間沒有縫隙。

除了控制血糖以外，目前我們還沒有找到治療糖尿病性手關節病的特效方法。

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（就是通常所說的扳機指）是另外一個常見的糖尿病手部併發症。患者會抱怨受累的手指象被鎖住一樣，活動受到明顯的限制，而且常常伴有疼痛。患者彎曲或伸展手指到達某個位置時就會被卡住，這時常常需要藉助另一隻手的幫助來越過這個位置，同時會聽到「咔嗒」的彈響聲，就像扣動扳機一樣。檢查手部時，我們通常會在掌指關節處觸到節結，手指和手掌掌側的屈肌腱鞘變厚。此外，患者在主動或被動彎曲手指時會出現上面所提到的絞鎖現象。

這種併發症被認為與糖尿病性手關節病有著相同的發病機理，其發病率也與糖尿病病程長短有關。首選治療包括給腱鞘局部注射激素。如果不奏效的話，患者很可能就需要接受手外科手術來永久性地解除屈肌腱鞘的束縛，使手指能夠自由活動。

Dupuytren攣縮

Dupuytren攣縮，又稱為掌腱膜攣縮，是由於掌腱膜增厚、變短和纖維化造成的。沿著此類患者的掌腱膜，我們會觸到節結。這種併發症會導致手指彎曲攣縮，通常見於無名指，但有時從食指到小指的四根手指都可受累。據報道，16％～42％的糖尿病患者會出現Dupuytren攣縮。其發病機理也被認為與手關節病相同，而且發病率也會隨著糖尿病病程的增加而升高。所不同的是，Dupuytren攣縮也可以發生在糖尿病早期。物理治療對於早期或輕度患者有可能有效，局部注射激素的療效因人而異，嚴重的患者需要接受手術治療。

腕管綜合征

腕管綜合征（CTS）可見於超過20％的糖尿病患者當中。一般認為，糖尿病患者易發CTS，與糖尿病會引起腕部結締組織改變致使腕部正中神經受壓有關。糖尿病患者中CTS發病率通常也會隨糖尿病病程增加而升高。

我們一般需要根據患者的病史和臨床表現來診斷CTS。最典型的情況是，患者會抱怨正中神經支配的區域（拇指、食指、中指以及無名指靠近中指側的一半）出現燒灼感、感覺異常或感覺喪失。患者也可能會抱怨上述部位出現疼痛，而且疼痛會放射至前臂和上臂。這種疼痛會將患者從睡眠中「喚醒」，還會隨腕部活動（如看報紙、使用筷子、開車等）而加重。

Tinel s征（叩擊手腕掌側的正中神經，患者出現異常感覺，如圖）可以幫助診斷，但並不是所有患者都會出現Tinel s征。Tinel s征陽性提示手部末梢神經感覺異常。

Phalen』s試驗（又稱屈腕試驗）對診斷也有幫助。醫生會要求患者雙手背緊貼，手指下垂，前臂於胸前呈一直線（如圖），保持這種姿勢30～60秒。當手處於這個位置時出現感覺異常，就稱為Phalen』s試驗陽性。

糖尿病患者應該及早去看醫生來治療CTS，以避免因為手部活動減少而導致手掌肌肉萎縮。由於糖尿病周圍神經病變也會引起感覺異常，所以必須對這兩種問題進行區別。肌電圖/神經傳導速度（EMG/NCV）檢查可以幫助明確診斷CTS，而且有助於確定神經卡壓的部位。如果發現神經卡壓很嚴重，就需要完善影像學檢查。

對於糖尿病患者和非糖尿病患者來說，CTS的治療是一樣的。對於早期或輕度的CTS，首先採取保守治療，這包括腕部夾板固定（特別是在夜裡）、服用非甾體類抗炎葯（NSAIDs）。局部注射激素也可以嘗試。對於嚴重CTS患者，也包括那些掌部肌肉萎縮或連續EMG/NCV檢查顯示神經呈進展性改變的患者，就需要通過手外科手術來解決問題。

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