胡希恕經方治高燒案體悟｜兼談中藥「十八反」

健康 07-08

經方善治急症，倘若方證相應，效如桴鼓。近日學習胡希恕先生醫案，體悟頗多。現摘錄胡希恕治療腸系膜淋巴結核驗案一則，試作解析。傷心之處

治療經過

蔡某，男，48歲。1964年11月23日初診。

患者1962年12月診斷為胸膜炎、腸系膜淋巴結核。經治療後長期發作腹痛、不規則發熱，檢查血沉快，時自汗盜汗，腸鳴矢氣。今腹痛複發，已持續14日未已，在河北省保定市曾服中藥10餘劑不效，而來京求治。現症見午後高燒40℃，自汗、盜汗甚，腹痛劇甚，胃脘亦痛，時欲嘔，苔白膩，脈沉弦緊。

胡希恕先生辨證此為太陽太陰合病證，先以溫中化飲急治其里，予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯。

處方：川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大棗三枚，半夏12克，生薑10克，茯苓10克。3劑，水煎服。

二診：服上藥腹痛減，胃痛、高燒如故，仍汗多，且惡風明顯，脈數而虛。仍屬太陽太陰合病，此為黃芪建中湯證。

處方：生黃芪10克，桂枝10克，白芍18克，生薑10克，大棗3枚，炙甘草6克，飴糖50克。3劑，水煎服。

三診：葯後熱漸退，汗出已減，繼服3劑。

四診：熱平身涼和，但晚上仍腹痛腸鳴。再與11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

分析與體會

本案初診，因見不規則發熱、自汗、盜汗，又見胃腹痛劇甚、時欲嘔、苔白膩、脈沉弦緊，此為典型的太陽太陰合病，且為太陰急重證，表裡同病，若屬太陽太陰合病，急則先救其里，故雖有表證，當先治太陰。

繼辨方證，根據寒飲上迫、腹痛嘔吐，可予附子粳米湯為宜。附子粳米湯見於《金匱要略·腹痛寒疝宿食病》第10條：「腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。」本方證病機為寒飲自下而上迫，方中以附子溫中驅寒，半夏逐飲止嘔，粳米、大棗、甘草安中緩急止痛，故治里有寒飲、嘔吐、胸脅逆滿而腹中痛甚者。本案寒飲上沖，腹痛、嘔吐，此方為宜。加生薑合為小半夏湯，加強溫中止嘔之功。加茯苓淡滲利水，增強化飲之力。

二診：腹痛減，胃痛、高燒如故，仍汗多，且惡風明顯，脈數而虛。六經仍屬太陽太陰合病，此為里證已緩而表證明顯。表虛不固，此黃芪證，故治以溫中固表之法，予黃芪建中湯。此則根據太陽太陰合病，緩則表裡同治之法也。方用黃芪固表，以發汗止汗；小建中湯溫里建中。表裡同治。

三診：如前，四診熱平身涼和，為表證已解；腹痛腸鳴，里飲仍在，故溫中化飲，治在太陰。此時病情單純，獨在太陰，予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯愈。

此例雖病程較長，發病危急、險重，卻因方證對應，辨證準確，12劑治癒。這裡要說明的是，高燒卻用熱葯，這裡體現了經方醫學的科學性，因此，劉渡舟教授在評價胡希恕先生的學術特點時謂：「此得力於仲景之學也！」

附子粳米湯本為救急、救命之良好的方劑，但後世醫師卻畏於附子、半夏同伍為「十八反」之配伍禁忌，鮮有應用。仲師教導，「觀其脈症，知犯何逆，隨證治之」，此乃辨證論治之守則，揭示了臨床愈病之理即方證相應。

仲景書未記載十八反、十九畏，而且多有應用，經方中僅僅明確涉及十八反的方劑即有附子粳米湯、甘遂半夏湯、赤丸，如果再考慮到合方，則其不可勝數，臨床多獲良效。近年來，不斷有學者報道，在臨床實踐中，部分「相反」「相畏」藥物使用有相反相成的作用，而並未發現明顯毒副作用。亦有學者於實驗室研究，亦未看到相反或不良反應。歷代醫家成功地將相反藥物應用於臨床者亦不乏其例。如甘遂半夏湯中甘草反甘遂；雞鳴紫蘇散中人參與藜蘆同用；散腫潰堅湯、海藻玉壺湯均合用甘草與海藻。倘若真正按照「先辨六經，繼辨方證」的準則來辨析疾病，則不必過於糾結這些所謂的「相反」「相畏」。

馮世綸教授早年曾以党參五靈脂合劑治療32例慢支患者，取得良好療效，觀察2個多月，未見不良反應，對慢支癥狀明顯改善，有效率93.75%，血液流變指標明顯好轉；近期又以茯苓飲加半夏合桂枝甘草龍骨牡蠣湯合四逆湯治療太陰太陽陽明合病之目干、胃脘脹、四逆之案等等，療效甚好。但此非有意應用相反之葯，唯因辨證所選，病情所需，遵仲景之訓「有是證，用是方；有是證，用是葯」。

筆者認為，十八反、十九畏的產生和科學性屢遭質疑和批判，存費之爭不可避免，正確的認識是關鍵，如能繼承仲景學術，同時通過臨床實踐，自能決定其取捨。

（北京中醫藥大學 朱夢龍）

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