直腸癌手術相關併發症發生原因及對策分析

作者：顧晉 高慶坤

文章來源：中華胃腸外科雜誌,2017,20(7)

最新的資料顯示，結直腸癌在我國的發病率占第5位，是較常見的惡性腫瘤。我國結直腸癌的發病部位與歐美有所不同，其中直腸癌的發病率高於結腸癌，而且直腸癌中有60%~75%源於中低位直腸。對於局部進展期直腸癌，新輔助放化療（neoadjuvant radiochemotherapy）已經是標準的治療方法，被許多的指南所推薦。隨後的外科手術，由於術前放化療的實施，局部保肛率有了顯著的提高。但伴隨而來的手術相關併發症也逐漸凸顯。

對低位直腸癌，保留肛門括約肌的手術（sphincter preservation）帶來了一系列的手術併發症，應該引起外科醫生的重視；有些過度追求保肛的手術，結果是僅僅保留了肛門的外形，對患者的生活質量產生了一系列不利影響。本文通過文獻複習並結合自身臨床經驗，來探討直腸癌相關手術併發症，分享處理對策，以期為臨床工作提供更多的參考。

一、術中意外出血

骶前靜脈大出血是直腸癌手術最嚴重的併發症，據報道發生率為0.2%~8.6%，其中施行腹會陰聯合切除術（abdominalperineal resection，APR）和直腸癌術前接受放化療患者的發生骶前出血的概率更高，可達9.2%~ 10.6%。

如處理不及時或不正確，會導致二次損傷甚至危及生命。骶前靜脈是由兩骶外側靜脈和骶正中靜脈相互交聯形成的靜脈網，最易出血的區域是下骶骨區，在這裡Waldeyer筋膜較厚，直接連接到骶前筋膜，分離不當極易損傷出血。

有研究表明，取截石位患者的骶前間隙靜脈壓力是下腔靜脈的3倍，骶前出血靜脈直徑2~4 mm，出血量可達1 000 ml/min，這個區域的小血管出血是極難控制的。骶前出血發生後，穩定情緒、壓迫止血是要採取的首要措施；其次要儘快配血輸血，注意患者的生命體征。

最重要的是要先移除腫瘤和腸管，騰出空間便於止血操作。如果患者的腫瘤巨大，加之出血量較大較急，切除腫瘤困難時，宜在腫瘤近端離斷腸管，近端拖出行腸造口術，遠端閉合（Hartmann術），紗墊壓迫止血，迅速結束手術。

二、術中膀胱損傷

膀胱是局部進展期直腸癌最常見的侵犯部位，以直腸-乙狀結腸交界處的巨大腫瘤侵犯居多，這種侵犯一般較易發生在膀胱底，一般不易累及膀胱三角。但是，直腸下段前壁癌特別是在男性，較易侵犯前列腺、尿道和膀胱，這部分的腫瘤距膀胱三角一般較近，臨床處理原則有所不同。

對於高位直腸癌侵犯膀胱的患者，許多外科醫生採用的是分離與膀胱侵犯的腫瘤，或者說是"剝離" 。然而有文獻報道，直腸癌膀胱侵犯切緣陰性的5年生存率為72%，而切緣陽性的生存率僅為27%。事實上，高位直腸癌一般很少侵犯膀胱三角，距腫瘤1 cm處切除（透）膀胱壁，完整切除侵犯膀胱的腫瘤並不困難。

只要不累及膀胱三角，整塊切除部分膀胱壁，將殘餘膀胱完整縫合是可行的，這種做法更符合腫瘤根治的原則。而發生在直腸低位的巨大腫瘤，侵及膀胱和尿道，大都發生膀胱三角的受累，需要做全盆臟器切除手術（total pelvic excision），包括直腸、前列腺、全膀胱、精囊腺及部分輸尿管。

三、術後吻合口瘺

據文獻報道，直腸癌術後吻合口瘺的發生率高達3%~19%。瘺發生的因素有很多，其中患者的相關因素包括：高齡、男性、肥胖、營養不良、吸煙、飲酒、美國麻醉師協會（ASA）評分≥3分、類固醇激素使用、術前放療、腹部手術史及糖尿病病史；手術相關因素包括：手術時間、術中出血、網膜包裹、距肛門距離、吻合方式、吻合技術、手術方式、預防性造口、腸系膜下動脈結紮水平、術前腸道準備以及盆腔引流不暢。

近來的研究提示，吻合口瘺的重要因素是吻合口局部感染，以及相關的腸道內菌群失調。對於瘺的診斷標準，文獻報道很多，除了臨床癥狀、腹腔引流管有滲出物等外，血降鈣素原及C反應蛋白等的檢測對診斷吻合口瘺也有重要臨床意義。

對於發生在術後1周以內的吻合口瘺，我們的經驗是，需要二次手術時不要強行縫合看到的瘺口，因為此時的瘺口周圍組織在腸液的腐蝕下較為脆弱，局部的縫合往往不成功。為了"安全" ，過度縫合組織會引起腸腔的狹窄，採用Hartmann術式較為安全。縫合不滿意導致的二次瘺，臨床處理將更加困難。

四、直腸陰道瘺

直腸陰道瘺的發生率為3%。導致發生的原因可能為：

（1）腫瘤位於直腸前壁，遊離時損傷或因腫瘤浸潤需切除部分陰道後壁；

（2）解剖不清致吻合器閉合時包含部分陰道後壁或縫線穿透陰道黏膜；

（3）術前輔助放療會引起直腸壁水腫、陰道後壁的粘連等，增加了手術難度，影響直腸、尤其是吻合部位組織的血運和組織修復；

（4）吻合口瘺導致盆腔膿腫，穿透陰道後壁。

非手術治療包括局部護理（坐浴及局部沖洗）、膿腫引流、無渣飲食、口服廣譜抗生素10~14 d以及腸外營養等。對於直腸陰道瘺的處理需要謹慎：首先應該對瘺口進行評估，沒有近端腸造口的情況下，手術修補是不明智的。對於較大的直腸陰道瘺，特別是高位瘺，需要與婦科、整形外科多學科協作，術前制定出完整的診療計劃，爭取手術一次成功。

應該看到，直腸陰道瘺是外科嚴重的併發症，是引發醫患矛盾的重要起因。因此，對二次手術的處理一定要慎重。主要的手術方式有轉流性造口、瘺管切開縫合術、單純瘺管切除、分層修補術、直腸推進瓣修補技術及經肛門括約肌途徑修補術等。提高手術技術，避免醫源性損傷，是預防是減少直腸陰道瘺的重要手段。

五、直腸癌術後出血

常見於吻合口出血，多在術後1周內發生，發生率為0.5%~6.5%，主要表現為經肛門排除鮮血便，有多種全身或局部因素影響或導致吻合口出血的發生。全身性因素包括月經期、合併有凝血功能障礙的全身性疾病、高血壓、糖尿病、營養不良或口服抗凝藥物等；局部因素包括兩側吻合的腸管系膜血管處理不完全、腸壁裸化不完整、腸道慢性炎性反應及腸梗阻等病變導致吻合處腸管充血水腫，或吻合技術欠佳等因素均可能導致吻合口出血。

大部分患者出血量較少，不需要特殊干預，如出血量較多，可以靜脈給予止血藥、輸血和腎上腺素冰鹽水灌腸等。若仍出血不止，應積極液體復甦的同時行結腸鏡檢查，發現出血可以夾閉止血或電凝止血或經肛門縫扎止血，必要時及時剖腹探查。因此，術前全面的評估，術中仔細操作是預防直腸癌術後出血的主要方法。

特別提示：對於接受了術前放化療的患者，術後出現了吻合口的出血，有時候量很大，局部措施不滿意的情況下，再次手術進腹顯得尤為重要，特別是全身情況不佳的患者，手術應盡量縮短時間。

我們的經驗是採用Hartmann的手術方式，不要試圖縫合可能出血的吻合口，反覆止血已經使吻合口組織十分脆弱，繼續縫合有再發出血和日後出現吻合口瘺的可能，往往使病情複雜化，有引發醫患矛盾的風險。

六、術後腸梗阻

腸梗阻是直腸癌手術後常見的併發症，文獻報道其發生率為6.4%~10.0%。術後早期的腸梗阻為非腫瘤原因引起的腸梗阻，通常是APR手術後的盆腔腹膜沒有關閉（腹腔鏡手術更多見），部分腸管落入盆腔與粗糙的手術創面緊密粘連成角引起。這種腸梗阻最易發生在術後5~7 d，患者開始進食後。

腹部平片可以看到多個氣液平面，特別是在盆腔。這種情況往往保守治療不能緩解，因為進食後腸腔內容物更多，在重力作用下腸管沉至盆腔的可能性更大。所以，對於APR手術後的患者，在出現小腸梗阻經短暫保守治療不緩解的情況下，如果診斷明確，建議儘早手術，梗阻解除後盡量關閉盆底腹膜，以防止小腸再次墜入盆腔出現腸梗阻。

七、術後吻合口狹窄與前切除綜合征

吻合口狹窄是直腸癌術後常見的併發症之一，多表現為不全腸梗阻的癥狀，文獻報道的發生率為13%~32%。

根據狹窄的原因分為：

（1）膜性狹窄：主要由直腸造口術後直腸被曠置發生直腸粘膜廢用萎縮引起；

（2）管狀狹窄：是因為吻合器型號過小或吻合口瘢痕收縮引起；

（3）瀰漫性狹窄：大多因直腸癌術後放療、直腸周圍感染至腸管纖維化形成"硬管"樣狹窄。

治療吻合口狹窄時首先要排除吻合口腫瘤複發，良性的吻合口狹窄多能通過手法擴張、內鏡下擴張、球囊擴張或支架植入等方法治療，若狹窄嚴重，上述方法治療效果不佳，也可通過手術切除吻合口，再次吻合或永久性造瘺。

前切除綜合征（anterior resection syndrome，ARS）是一種直腸切除術後，由於直腸結構的改變，括約肌神經等組織損傷、以及直腸排糞反射下降引起的，以便急、便頻和氣糞失禁等為主的一系列癥狀組成的綜合征，少部分患者也可能表現為便秘或排糞困難等癥狀。

故前切除綜合症分為兩種類型：

（1）急迫型：主要表現為排糞次數增多，甚至失禁。

（2）排空障礙型主要表現為排糞極度費力，排空不全。

文獻報道，直腸癌低位前切除術後ARS的發生率在34.8%~72.9%。ARS受多種因素的影響，如肛門括約肌受損及神經損傷、直腸結構受損和容積減少、吻合口狹窄和直腸管壁僵硬、術前放療以及腸道協調功能障礙。

在治療方面，對於短暫性的腸道功能紊亂可給予相應的對症治療，鼓勵患者主動練習收縮肛門來提高括約肌的力量，對於吻合口狹窄的患者可以經直腸擴張和灌洗。

在手術方面，改進消化道的重建技術，如行端側吻合，製作腸儲袋，術中精細操作，還有骶神經刺激技術。目前ARS的治療缺少有效的治療手段，最好的預防措施就是嚴格把握直腸癌前切除的適應證，選擇合適的病例，外科醫生不能一味追求手術而忽略患者生理功能的保護。

外科醫生應重視直腸癌手術的併發症預防及處理，因為它關係到直腸癌手術的成敗與否和患者預後及生活質量，"手術成功、治療失敗"這一貶義詞包含著圍手術期的處理未達要求，治療未達到目的。外科手術是治療直腸癌的主要手段，預防和減少併發症的發生至關重要。

特別是新的綜合治療手段的不斷普及，直腸癌的手術患者往往經歷了放化療等多種治療手段，發生各種併發症的機會更多，臨床醫生應充分認識直腸癌綜合治療的重要意義，認真了解直腸癌外科手術可能發生的相關併發症，為直腸癌患者選擇合理、規範、科學有效又符合衛生經濟學的治療方法會使我國直腸癌綜合治療水平有顯著的提高。

參考文獻【略】

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