婦產科分娩期併發症考點解析

子宮破裂

【定義】

是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生破裂，是產科極嚴重的併發症。

【原因】

胎先露下降受阻！

疤痕子宮

損傷性子宮破裂

子宮收縮劑使用不當——過強的宮縮

【臨床表現及診斷】

（一）先兆子宮破裂

癥狀：下腹部劇痛難忍、呼叫、煩躁不安

體征：1.病理性縮復環

2.下腹壓痛

3.排尿困難、血尿

4.胎心率改變或聽不清

——先兆子宮破裂的四大主征！

（二）子宮破裂

1.完全性子宮破裂：

癥狀：突然撕裂樣腹部劇痛、繼之腹痛緩解、之後腹痛再現為全腹持續性疼痛；休克。

體征：休克表現

全腹壓痛、反跳痛

在腹壁下可捫及胎體、胎心消失

宮體位於胎體一側

陰道有鮮血流出

2.不完全性子宮破裂：肌層斷裂、漿膜完整

癥狀：下腹疼痛、煩躁不安

體征：在子宮不全破裂處有明顯壓痛

如形成闊韌帶血腫——在宮體一側可觸及逐漸增大、有壓痛的包塊兒，胎心不規則。

【鑒別診斷】

胎盤早剝先兆子宮破裂

病因

病史常伴發重度子癇前期；

或有外傷史者有頭盆不稱、梗阻性難產或剖宮產史

【處理】

先兆子宮破裂——抑制宮縮（靜脈全麻）儘快行剖宮產術

子宮破裂——搶救休克同時手術

子宮次全切

子宮全切

子宮修補

【例題】

A.子宮破裂B.先兆子宮破裂

C.胎盤早剝D.嵌頓性肩先露

E 臍帶脫垂

（1）經產婦，臨產16h，破膜18h，宮縮強，下腹壓痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宮口開大2cm，胎頭雙頂徑9.6cm，導尿見肉眼血尿，最可能的診斷是

『正確答案』B

（2）初產婦，臨產5h，全腹痛1h，陰道少量出血。檢查血壓80/50mmHg，脈搏120次/分。腹部檢查：子宮硬如板狀，宮縮間歇時不能鬆弛，胎位捫不清，胎心聽不到，最可能的診斷是

『正確答案』C

產後出血（PPH）

【定義】

胎兒娩出後24h內失血量＞500ml。

是我國產婦首位死亡原因。

【病因】

子宮收縮乏力：（最常見）：約佔80%

胎盤因素：eg、胎盤剝離不全、粘連、殘留、植入

軟產道損傷： eg、急產、操作粗暴

凝血功能的障礙：見於DIC、血液病

【病因診斷】——步驟

1.胎盤娩出前出血

胎兒娩出後立即出血、色鮮紅——軟產道裂傷

稍遲出血、色暗紅、間斷排出——胎盤部分剝離

2.胎盤娩出後出血

胎盤殘留——檢查有無胎盤殘留或副胎盤

宮縮乏力——檢查子宮收縮情況

關註：有無凝血功能障礙？

【診斷要點及處理】

1.子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降；宮底高、輪廓不清

診斷：收集陰道流血量

處理：促進子宮收縮

促進子宮收縮的方法——

排空膀胱

按摩子宮

宮腔紗布填塞法

應用宮縮劑

手術止血——血管結紮、介入栓塞

子宮切除

動脈栓塞術

2.胎盤因素（胎盤部分剝離、粘連、殘留、植入）

癥狀：胎盤娩出前多量陰道流血（部分剝離、粘連多伴有宮縮乏力

體征：檢查娩出的胎盤胎膜，不完整（殘留）

處理：部分剝離、粘連——幫助胎盤娩出、促進宮縮

殘留、副胎盤——清宮

植入——一般要手術切除子宮

胎盤

3.軟產道裂傷

癥狀：胎兒娩出後立即流血不斷，血色鮮紅能自凝

診斷：檢查軟產道

處理：縫合裂傷

特點：多見宮頸3、9點處；陰道5、7點處

會陰裂傷分度：

Ⅰ度 指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；

Ⅱ度 指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道後壁黏膜，向陰道後壁兩側溝延伸並向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多；

Ⅲ度 指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；

Ⅳ度 指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。

4.凝血機制障礙

癥狀：有凝血機制障礙的病史（羊水栓塞、貧血…）出血不凝、不易止血

診斷：病史+實驗室檢查

處理：病因（輸血）+止血

【失血量估計方法】

1）稱重法：

失血量（ml）=[胎兒娩出後接血敷料濕重（g）—接血前敷料乾重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。

2）容積法：用產後接血容器收集血液後，放入量杯測量失血量。

3）面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。

4）休克指數法（SI）：

休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）

SI = 0.5 為正常；

SI = 1 為輕度休克；

1.0～1.5，失血量約為全身血容量的20%～30%；

1.5～2.0，失血量約為全身血容量的30%～50%；

若＞2.0，失血量約為全身血容量的50%以上，重度休克。

【例題】

產後出血最常見的原因是

A.胎盤滯留

B.軟產道裂傷

C.子宮收縮乏力

D.凝血功能障礙

E.產婦精神過度緊張

『正確答案』C

A.子宮收縮乏力B.軟產道裂傷

C.胎盤剝離不全D.胎盤部分粘連

E.凝血功能障礙

胎盤剝離延緩，胎盤剝離後陰道流血不止，有血塊，檢查子宮輪廓不清，應診斷

胎兒娩出後立即出現持續性陰道流血，色鮮紅，子宮輪廓清楚，應診斷

『正確答案』A；B

羊水栓塞

【定義】

在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環，引起急性肺栓塞、休克、DIC、腎功能衰竭或突發死亡的分娩嚴重併發症。

死亡率80%以上，病情兇險。

又稱：妊娠過敏反應綜合征

【相關因素】

羊水主要通過宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環。

§胎膜破裂：胎膜與頸壁分離使血管損傷

§宮腔內壓力過高：eg、急產、過強宮縮

§子宮有開放的血管：eg、宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術、羊膜腔穿刺、大月份鉗刮

§羊水渾濁刺激性強、羊水滲漏

§死胎時，胎膜強度減弱而滲透性顯著增加。

DIC相關實驗室檢查

床旁胸部X線片：雙肺沿肺門周圍點、片狀浸潤；右心擴大

心電圖、心臟彩超：右心擴大、ST段下降

【處理】——內科處理

1.供氧、抗過敏

供氧（保持呼吸道通暢，面罩給氧或氣管插管正壓），必要時氣管切開；

抗過敏（大劑量糖皮質激素，氫化可的松100～200mg快速靜脈滴注）。

2.糾正肺動脈高壓

鹽酸罌粟鹼——30～90mg加於25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，為解除肺動脈高壓的首選葯。

阿托品——1mg加於25%葡萄糖液10ml，每15～30分鐘靜脈推注1次，直至面色潮紅、癥狀緩解為止。

氨茶鹼——250mg加於25%葡萄糖液20ml緩慢推注。鬆弛支氣管平滑肌，解除肺血管痙攣。酚妥拉明——10mg加於10%葡萄糖液10Oml靜脈滴注，能解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力。

3.抗休克 補充血容量＋糾正心衰

4.防治彌散性血管內凝血

羊水栓塞初期血液呈高凝狀態時短期內使用——肝素鈉

消耗性低凝期補充凝血因子——新鮮血、血漿

繼發纖溶亢進期抗纖溶——氨基己酸

5.預防腎衰竭：呋塞米20～40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（10ml／min）。

6.預防感染

【預防】

宮縮間歇時人工破膜！

應用縮宮素時避免過強宮縮！

【例題】

初產婦，26歲，孕40周。臨產後宮縮強，宮口開大9cm時自然破膜，破膜後突然發生嗆咳，呼吸困難、發紺，血壓下降，最可能發生的情況是

A.子宮破裂

B.前置胎盤

C.羊水栓塞

D.胎盤早剝

E.胎膜早破

『正確答案』C

【例題】

羊水栓塞的病理生理改變不包括下列哪項

A 過敏性休克

B 急性腎衰

C 全身小動脈痙攣

D 肺動脈高壓

E 彌散性血管內凝血

『正確答案』C

【例題】

搶救羊水栓塞的首要措施是

A 糾正DIC及繼發纖溶

B 糾正呼吸循環衰竭

C 糾正腎功能衰竭

D 立即終止妊娠

E 切除子宮

『正確答案』B

臍帶先露與臍帶脫垂

胎膜未破時臍帶位於胎先露部前方或一側，稱臍帶先露。

胎膜破裂臍帶脫出於宮頸口外，降至陰道內甚至露於外陰部，稱臍帶脫垂。

【病因】

——容易發生在胎先露未銜接時（先露堵不住出口）

頭盆不稱、胎頭入盆困難；

臀先露、肩先露、枕後位等胎位異常；

胎兒過小；

羊水過多；

臍帶過長；

臍帶附著異常及低置胎盤等。

【對母兒的影響】

1.對產婦影響 增加剖宮產率。

2.對胎兒影響 臍帶受壓引起胎心率變化、胎兒缺氧、甚至胎心消失。以頭先露最嚴重。

臍帶血循環阻斷超過7～8分鐘，胎死宮內。

【診斷】

胎膜未破——於胎動、宮縮後胎心率突然變慢，改變體位、上推胎先露及抬高臀部後迅速恢復，考慮臍帶先露的可能，臨產後應行胎心監護。

胎膜已破——出現胎心率異常，應立即陰道檢查，了解有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動。在胎先露旁或其前方以及陰道內觸及臍帶，或臍帶脫出於外陰，即可確診。

B型超聲——有助於確診。

【處理】

（1）臍帶先露：

經產婦、胎膜未破、宮縮良好者——取頭低臀高位，密切觀察胎心率，等待胎頭銜接，宮口逐漸擴張，胎心持續良好，可經陰道分娩。

初產婦、足先露、肩先露——應行剖宮產術。

（2）臍帶脫垂：發現臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活，應爭取儘快娩出胎兒。

1）宮口開全：行產鉗術、臀牽引術——助產！

2）宮頸未開全：頭低臀高位，將胎先露部上推，給予抑制宮縮葯，緩解或減輕臍帶受壓。嚴密監測胎心同時——儘快行剖宮產。

怎麼快，怎麼來！

【預防】

√ 妊娠晚期及臨產後，超聲檢查有助於儘早發現臍帶先露。

√ 對臨產後胎先露遲遲不入盆者，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。

√ 胎膜已破者應盡量減少走動；

√ 人工破膜應避免在宮縮時進行；高位破膜，避免臍帶隨羊水脫出。

【例題】

初產婦，30歲。孕37周，規律宮縮3小時。產科檢查：宮口開大2cm，臀先露，S=－2。2分鐘前胎膜自然破膜，胎心監護顯示胎心率90次/分，陰道內診觸及搏動條索狀物，最恰當的處理措施是

A.採取頭低臀高位，立即行剖宮產術

B.吸氧，胎心恢復後立即行剖宮術

C.行外轉胎位術後待自然分娩

D.靜脈滴注縮宮素，宮口開全行臀牽引

E.行內轉胎位術後待自然分娩

『正確答案』A

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