精神分裂症譜系的評估和診斷指南

對精神分裂症譜系最近5年發布的指南進行系統的檢索評估，確定了10項建議，涵蓋診斷評估等一系列情況，為藥物治療和心理社會治療的臨床決策提供幫助。該結果發表在2017年的The CanadianJournal of Psychiatry雜誌上。

建議1：評估和護理計劃

初步的綜合多學科評估（包括精神科醫師的評估）包括以下內容：

1. 全面的精神狀態檢查，特別關注精神病性癥狀，陰性癥狀，一般精神病理學，洞察力和技能。

2. 自殺和攻擊的風險。

3. 精神病史包括先前的診斷和治療，以前住院和急診治療。

4. 對於以前發病的患者，回顧並記錄所接受的治療（類型，持續時間和藥物劑量），依從性和對治療的反應。如果沒有以上的治療定量記錄，要注意以前治療的結果，陽性癥狀是否無反應，是否存在殘留癥狀，能否觀察到精神病性癥狀。

5. 物質使用史，包括煙草，酒精，大麻，致幻劑，興奮劑，阿片樣物質和其他藥物。

6. 心理社會發展和神經發育問題。

7. 目前的職業和教育功能，社交網路規模和滿意度，性功能，住房和財務狀況。

8. 健康問題史和對當前健康狀況的評估，包括獲得初級保健的機會。

9. 如果可能，還需了解家人或合作夥伴的信息以及健康記錄。

來源：APA成人精神評估實踐指南（證據水平C）

建議2：對首發精神病的評估

1. 可獲得性和時限是評估首發精神疾病的重要方面，要在轉診2周內見到新患者。

2. 對首發精神病的評估包括建議1以及精神病學家族史。

3. 特別注意行為變化以及疾病首次發作的時間和過程。

4. 物質使用與精神病癥狀發作的關係，特別是物質使用的持續時間，數量和開始時間。

5. 發展史，包括兒童和青少年時期的社會和學術功能，可能有助於揭示功能開始衰退的時間，並對癥狀和功能恢復程度具有預後價值。

6. 未經治療的精神病持續時間，即從癥狀開始到第一次有效治療的時間，它具有預後價值。

7. 儘可能將家庭成員或其他護理人員作為初步評估的一部分，並徵得患者的同意。

來源：de novorecommendation (Good Practice Point)

建議3：神經心理學評估

首發精神病患者和治療反應差的患者建議進行神經心理測試，記錄認知缺陷對患者的治療和後期規劃可能很重要。

來源：de novorecommendation (Good Practice Point)

建議4：腦成像

根據病史、神經學檢查或神經心理學測試結果的具體情況，通過計算機斷層掃描或磁共振成像進行影像學檢查。在患者第一次精神病發作時可考慮。

來源：de novorecommendation (Good Practice Point)

建議5：基因檢測

在首次精神病發作時，可考慮基於病人病史和身體檢查的基因測試。雖然它們缺乏診斷特異性，但某些拷貝數變異（CNV，尤其是染色體22q11）在精神分裂症患者中更為普遍。識別精神分裂症患者中的這些變異，有助於診斷某些對個人具有重要影響的罕見病症，並進行相關的精神疾病遺傳諮詢。

來源：de novorecommendation (Good Practice Point)

建議6：陽性和陰性癥狀的持續評估

1. 在病情穩定的病人中每3個月評估一次陽性和陰性癥狀

2. 注意是否存在陽性癥狀，如果有，使用定量測試評估主要陽性癥狀（幻覺、概念混亂、妄想/不尋常的思維內容、多疑）的嚴重程度。

3. 治療改變後，重新定期評估陽性關鍵癥狀的嚴重程度。對陽性癥狀和治療反應的評估對於選擇和監測二線抗精神病葯氯氮平尤為重要。

4. 注意是否存在陰性癥狀，如果有，用定量的方法來評定關鍵的陰性癥狀（感情遲鈍、情緒退縮、被動的社交退縮和缺乏自主性）。

5. 鑒別診斷時，要注意區分精神分裂症內在的陰性癥狀和抑鬱症、藥物副作用或相互作用、物質使用、焦慮、認知障礙或神經障礙有關的陰性癥狀。

來源：de novorecommendation (Good Practice Point)

建議7：自殺風險的持續評估

自殺風險評估是初步評估的一個重要組成部分，對那些已知有風險以及常規篩查中有抑鬱和自殺傾向的人員應進行動態的重新評估，包括以下內容：

1. 目前的自殺想法，自殺計劃和自殺意圖，包括主動或被動的自殺或死亡想法。

2. 與自殺相關的內容或與傷害有關的幻覺。

3. 絕望。

4. 衝動。

5. 獲得自殺方法，包括槍支。

6. 生活方面的原因，如對家庭，孩子或其他人的責任感以及宗教信仰。

來源：de novorecommendation (Good Practice Point)

建議8：攻擊性的持續評估

攻擊性、侵略性的評估也是初步評估的重要部分，詳細的評估內容包括：

1. 目前的攻擊性或精神錯亂的想法，包括身體或性侵犯或殺人的想法。

2. 衝動，包括憤怒管理問題。

3. 獲得槍支或其他武器。

4. 過去或目前為止針對殺人或侵略性思想或行為的個人或團體。

來源：de novorecommendation (Good Practice Point)

建議9：物質使用的持續評估

定期評估物質使用（包括但不限於煙草和酒精）包括以下內容：

1. 使用的特定物質

2. 數量，頻率和使用模式

3. 目前使用的持續時間

4. 對藥物應從性的影響

5. 給葯途徑

6. 依賴程度

7. 準備改變

8. 尿毒理學不需要常規進行，但可用於臨床指征的急性病例，或與患者商定的治療計劃的一部分。

來源：NICE (strong)

建議10：患者參與治療決策

1. 對病人進行初步精神病學評估時，要向患者說明鑒別診斷以及討論未處理的疾病、治療方案的風險，治療選擇的利弊。

2. 共同決策要求雙方積极參与決策過程，包括詢問患者治療的相關偏好。

3. 持續治療期間，要討論未治療疾病和治療方案的風險，已選擇治療的利弊以及預防複發。

來源：de novorecommendation (Good Practice Point)

參考文獻

Addington D, Abidi S,Garcia-Ortega I, et al. Guidelines for the assessment and diagnosis of patientswith schizophrenia spectrum and other psychotic disorders[J]. The CanadianJournal of Psychiatry, 2017: 0706743717719899.