心臟病治療6大經典案例，6位名醫藥方雖異效卻相同，值得收藏

慢性肺源性心臟病（Chronic pulmonary heart
disease)，簡稱慢性肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，並排除先天性心臟病和左心病變引起者。我國絕大多數肺心病患者是在慢性支氣管炎或肺氣腫基礎上發生的。

臨床癥狀

本病為長期慢性經過，逐步出現肺、心功能衰竭以及其他器官損害的徵象。按其功能的代償期與失代償期進行分述。

1.肺、心功能代償期（包括緩解期）

本期主要臨床表現為慢性阻塞性肺氣腫。表現為咳嗽、咳痰、喘息、活動後感心悸、氣短、乏力和勞動耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，由於胸膜腔內壓升高，阻礙腔靜脈迴流，可見頸靜脈充盈，桶狀胸，呼吸運動減弱，語音震顫減弱，呼吸音減低，呼氣延長，肺底聽到哮鳴音及濕音，心濁音界縮小，心音遙遠，肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽性，水腫和腹腔積液等，常見下肢水腫，午後明顯，次晨消失。肺動脈瓣區可有第二心音亢進，提示肺動脈高壓。三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移，應與右心衰竭的肝淤血征相鑒別。

2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）

本期臨床主要表現以呼吸衰竭為主，或有心力衰竭。

（1）呼吸衰竭

常見誘因為急性呼吸道感染，多為通氣障礙型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血症與高碳酸血症同時存在。低氧血症表現為胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。當動脈血氧飽和度低於90%時，出現明顯發紺。缺氧嚴重者出現躁動不安、昏迷或抽搐，此時忌用鎮靜或催眠葯，以免加重二氧化碳瀦留，發生肺性腦病。高碳酸血症表現為皮膚溫濕多汗、淺表靜脈擴張、洪脈、球結膜充血水腫、瞳孔縮小，甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。這是因二氧化碳瀦留引起血管擴張、毛細血管通透性增加的結果。當嚴重呼吸衰竭伴有精神神經障礙，排除其他原因引起者稱為肺性腦病。

（2）心力衰竭 肺心病在功能代償期只有肺動脈高壓及右室肥厚等徵象，而無心力衰竭表現。失代償期出現右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹腔積液，少數患者還可伴有左心衰竭，也可出現心律失常。

根據患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，並已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2，>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流徵陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、X線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚的徵象，可以做出診斷。

案1李可小青龍湯、麻杏石甘湯、厚朴杏仁湯合方與四逆湯案

郝根生，61歲，退休工人。

心電圖：竇性心動過速（132次/分）；Ⅱ度二型竇房傳導阻滯。內科診斷：肺心病急性感染。

病史：氣管炎病程38年，發展為肺心病已8年。患者從1樓到2樓中醫科，雖有人扶持，仍抬肩大喘約6分鐘，始能講話。7日前患重感冒後無汗而喘，胸悶痰黃稠，五六日不大便，心動悸，脈洪數，時一止，舌干紅，苔白膩，中根已黃。斷為素有咳喘宿疾，痰濕中阻，風寒外襲，失於疏解，入里化熱，急則治標：

生石膏、瓜萎、生半夏各30g，麻黃、杏仁、五味子、細辛、厚朴、桂枝、白芍、炙草各10g，帶殼白果21枚（打），，炙紫菀、炙冬花各12g，竹瀝膏100ml，薑汁10滴（兌入），鮮生薑10片，大棗10枚；2劑。

此方由小青龍湯、麻杏石甘湯、厚朴杏仁湯合方化裁，共奏散寒解表、清熱滌痰定喘之效。

4日後二診，葯後汗出、便通、咳喘已減十之七八。脈滑大、胸中發熱，前方加魚腥草30g，清熱解毒。清除肺部感染殘存之滲出物。患者帶葯2劑回家靜養。

魚腥草

10日後三診，患者由南關來城，病已好。唯服最後2劑後，神疲思睡，胃口覺涼，食後泛酸嘈雜。診脈弦勁搏指，殊少和緩之象。患者年過六旬，勞苦一生，久病耗傷，腎元必虧。此次暴病，本屬標熱本寒，投劑之後，既已十退七八，便當溫養脾腎，以復元氣。不慎事煩失察，寒涼過劑，損傷患者脾腎元陽，罪不可恕！

雖未見變證叢生不可收拾，但脈象弦勁，非老人所宜，已顯露真氣不能內守之象；神疲思睡，則是「少陰病但欲寐」漸變之先兆。乃擬四逆湯加紅參、山萸肉，隔日1劑，連服10劑，以救藥誤。後於當年臘月，患者來城購置年貨，滿面紅光，扔掉拐杖。並說今冬只穿一身毛衣，亦不覺冷。戒煙之後，食量增加，咳喘再未犯過。得見患

者康復，余心始安。

山萸肉

另，方中白果又名銀杏，味甘，微苦、澀，入肺、腎經。功能斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，縮小便，為咳嗽、哮喘要葯。果仁有小毒，過量則令人頭腦昏暈如醉。南方有煮食白果者，常有中毒發生，出現一系列中樞神經癥狀，如頭痛、發熱、驚厥不安，嘔吐腹瀉，呼吸困難……間亦有不及救治而死亡者。急救之法，可用生甘草60g、白果殼30g、煎湯送服綠豆粉30g、麝香0.3g，可解。由此可知，白果殼善解白果毒。故凡用白果入葯，宜帶殼打碎，果仁炒黃與殼同煎，可避免發生意外。白果性收澀，表實者，與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效。

案2王正公參附湯合桂枝甘草湯合生脈散案

蔣女士，70歲。患者40歲時因傷風感冒過早應用寒涼潤肺之劑，邪未透達，遂致咳嗽遷延不止，迄今已30餘年，逐步形成慢性氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病。平素咯痰不利，動輒氣急，每交暑令則咳喘大作。刻診脈沉弦數，舌質淡，口唇紫紺，胸悶氣仄，喘咳汗多，徹夜端坐不得眠，痰多白沫或如魚凍，咯之艱難，口淡不渴。症系久病肺損，累及心腎。心氣虛則血行凝澀，心腎陽衰則水飲不化，上射於肺則喘閉不通。症情危篤，亟須益氣溫陽以化寒飲，滌痰斂肺以平喘逆。取參附湯、桂枝甘草湯、生脈散加滌痰之品。

熟附塊、桂枝、僵蠶、麥冬、地龍各9g，細辛、乾薑、甘草、遠志各5g，党參15g，五味子6g，蟬衣3g，磁石30g（先煎）3劑。

地龍

葯後嘔吐大量白沫痰涎，病情改善。續服4劑，喘急大減，汗斂痰出，舌質轉紅，脈細弦。仍守原法制散劑，續服21劑，症情日趨進步。

於前方中去細辛、乾薑，加入熟地、丹參、當歸、黃芪、淮小麥、玉竹等，熟附塊改為5g，繼續調治，交冬進服膏滋。翌夏咳喘雖有小作，其勢大減。隨訪3年，病情緩解，並能操持家務。

丹參

案3姜春華真武湯案

沈某，男，41歲。自5歲即發哮喘，現龜背雞胸，有紫紺，呼吸氣急，頸靜脈及腹壁靜脈曲張，下肢凹陷性浮腫，腹部有轉移性振蕩濁音，示有腹水，舌紅潤，脈弱。西醫檢查：兩肺有哮喘音及水泡音，肺動脈瓣區第一心音減輕，第二心音亢進，示肺動脈高壓。X線透視：右心擴大致右心衰竭，診斷為肺源性心臟病，擬溫陽利水，用真武湯加減。

茯苓15g、芍藥9g、白朮9g、乾薑3g、附片6g、党參15g、黃芪15g、五味子9g，方7劑。

白朮

【原按】

本例為肺源性心臟病，有腹水浮腫，為心力衰竭之症，故用附片強心，促進循環改善；配乾薑、苓、術，健脾利水；佐白芍養陰利水；加參、芪益氣扶正；五味子是強壯止咳藥，本例用於扶正止咳，一舉兩得。服藥14後，腹水及浮腫全退。

案4姜春華瓜菱雍白半夏湯案

沈某，女，41歲，工人。

初診：患肺氣腫，慢性肺源性心臟病史，數日前受涼後，曾發高熱，經急診用抗生素治療後熱已退，但心悸咳喘反甚，痰多清稀，胸悶氣急能平卧，畏冷浮腫尿少，口唇青紫，舌胖苔白膩，脈短而促，脈率110次/分，早搏10次/分。外院心電圖示：肺型P波，右心室肥大，頻發性早搏。證屬心腎陽衰，肺伏痰飲，氣不化水，水氣凌心。擬溫化痰飲，宣暢心脈，俾離照當空，則陰霾自散。

附片9g、桂枝6g、全瓜蔞15g、薤白9g、制半夏9g、川椒1.5g、細辛3g、五味子9g、茯苓9g、白芍9g、生薑3片。方7劑。

二診：服上方後，心悸咳喘改善，浮腫已退，原方再加党參、黃芪各12g，續服14劑。

三診：心悸咳喘已平，浮腫亦退，尿量正常，略有胸悶，脈率80次/分，無早搏，心電圖檢查：肺型P波，未見房型早搏，予原方繼進7劑，以資鞏固。

【原按】

夫血脈運行全賴陽氣以鼓動。外罹寒濕之邪，內傷飲食勞倦，致肺脾腎陽氣受損，健運宣化失司，三焦氣化不利，不能蒸化水液，津液停蓄而成痰飲。飲邪上犯心陽，則離照為陰霾所蒙；濁痰座遏氣化，則脈絡之宣

暢受阻。因之可引起心悸怔仲，心律失常。本例用附、桂合瓜萎薤白半夏湯加味，溫通心陽，化痰溺濁，宣暢心脈。

案5陳紹宏三拗湯合瓜菱雍白半夏湯合桔梗湯案

陳女士，74歲。病史：反覆咳喘1年，下肢水腫2年，複發加重1周。於12年前開始咳喘後

逐年加重，秋冬為甚，每年咳喘3個月以上，多次住院治療；3年前經X線心三位片診斷為「慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病」。此後，於2年前出現雙下肢水腫，這次於1周前受涼後複發，咳喘不能平卧，雙下肢水腫而入院。

症見咳嗽，咳痰、痰色白稠難以咳出，畏寒肢冷、聲低氣怯，胸悶、短氣難續、不能平卧、動則甚，口淡無味，不渴，飲食少思，小便短少，大便兩日未解，雙下肢膝以下水腫，按之如泥。脈沉細而數，舌淡苔白厚膩。

中醫辨證：脾腎陽虛水泛，痰氣鬱結心肺，復感外邪。

治法：宣肺祛邪，化痰開郁，溫陽行水。

處方：麻黃15g、杏仁12g、全瓜蔞30g、薤白15g、法半夏15g、桔梗30g、赤芍15g、炒白朮30g、制附片30g、茯苓30g、生薑15g、甘草10g；結合西醫抗炎、解痙及補充水、鹽、電解質治療，連服3劑。

瓜蔞

二診：病人咳喘明顯減輕，雙下肢水腫已退，咳痰較前明顯容易，但仍有時難以咳出，而突出表現為口淡無味，不思飲食，食後腹脹，故三拗湯、瓜萎薤白半夏湯、桔梗湯三方合方這個基本方不變，酌加廣木香15g、砂仁15g、党參30g、陳皮15g。再服5劑，咳喘緩解，水腫消退，飲食如前，好轉出院。

【原按】

肺心病急性發作期病人其肺氣閉郁、痰瘀內阻的根本病機持續存在，因桔梗湯有明顯的排痰功效，故三拗湯、瓜萎蓮白半夏湯、桔梗湯三方合方不變，再針對患者具體臨床表現而靈活加減。如出現明顯瘀血阻滯表現，可加丹參、地龍；如出現咳吐膿痰、無力咳出，潮熱汗出，可加用透膿散以托里透膿，促進膿痰排出，利於控制感染。為什麼不用清熱解毒藥?一是肺心病系反覆發作、遷延而成的疾病，本虛是其根本，痰瘀加外邪是其標實，且內熱多是痰郁而化，故祛痰行瘀是去標實之法，痰去則邪熱自去；二是西醫用抗生素抗感染治療，臨床中的確可認為抗生素有中藥清熱解毒之功；三是清熱解毒藥損傷患者脾胃，降低病人免疫力。使營養支持更加困難。

案6魏長春茯苓四逆湯案

陶某，男，60歲。病史：素有「慢支」「肺氣腫」「肺心病」等，已歷10餘年，每遇天氣變化則作。刻診：面色黯滯，唇及四肢發紺，咳嗽氣急，心悸，坐卧不寧，肢冷。脈伏，舌色紫黯，苔白而灰糙。辨證：陰虛於內，陽脫於外，急予回陽救逆。處方以茯苓四逆湯加減。

茯苓9g、西党參9g、熟附子6g、炙甘草6g、乾薑3g、黑錫丹3g（吞）

灸甘草

3劑後，面唇發紺已瘥，咳嗽氣急亦緩，肢端仍發紺，便溏，尿少，脈沉細，舌質黯紅，苔黃灰而膩。脾胃陽虛未復，仍用前方，熟附子加至9g，西党參加至15g。

3劑後，面色轉紅潤，氣平，肢暖，二便正常。

半年後因受涼感冒複發，病證如前，咳喘痰多，面色白，予茯苓四逆湯合麻黃附子細辛湯加黑錫丹，五劑後病情見搓，去黑錫丹，調治半月後緩解。

【原按】

《傷寒論·太陽病》：「發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之」。肺心病有喘脫之危險，本案雖屬於外邪引發，但體溫不升，外無表證可見，亦無痰熱交阻之象，屬久病精氣內虛，陽脫於外之候，故無須宣肺，急益氣、溫里、回陽，予茯苓四逆湯。其組成包括了四逆湯、四逆加人蔘湯和乾薑附子湯三個方劑，均有回陽救逆之功，因此茯苓四逆湯仍為回陽救逆。因陰傷而出現煩躁，故加人蔘以生津，茯苓以寧心。人蔘配姜附，於回陽之中有益陰之效，益陰中有助陽之功，陽虛而陰液不濟者，多取此法。6劑後諸症緩解。8月後復感外邪引發，但咳喘較為明顯，痰多色白，有痰濕內阻之象，證屬少陰、太陽同病，故予麻黃細辛附子湯加黑錫丹，發表溫里，回陽納氣而收功。

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