體錶慢性難癒合創面特點及分類

陳阿鑫 、史煜華、 姜玉峰，解放軍306醫院 、創面治療中心

體錶慢性難癒合創面（潰瘍）指各種原因形成的體表創面，經1～3個月（時間並非完全絕對）以上治療未能癒合，也無癒合傾向者。從病理生理角度而言，皮膚組織缺損後不能規律有序地進行組織學修復，從而引起的經久不愈創面稱為難癒合創面。這類患者常繼發於其他慢性病（如糖尿病、截癱）等，呈現出「傷中帶病、病中帶傷」特點，包括血管性潰瘍（動脈閉塞硬化性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍）、外傷性潰瘍、感染性潰瘍、化學性潰瘍、放射性潰瘍、壓迫性潰瘍、神經營養不良性潰瘍、糖尿病性潰瘍、毒蛇咬傷性潰瘍、燒傷後瘢痕潰瘍等等。具有涉及人群多、主要發病人群年齡高、累及學科多、病理機制複雜、治療難度大、佔用和消耗醫療和社會資源巨大等特點，是一種嚴重危害身心健康、降低生活和工作質量的重要慢性病的特點，也是國際上研究的重點、熱點和難點。下面就其主要類型和特點簡述之。

1. 糖尿病潰瘍：繼發於糖尿病，或因於損傷性因素，如感染、燒創傷、擦傷等，造成皮膚及深層組織缺損，形成長期難愈或不愈性創面，好發於足部，以糖尿病足為廣泛關注問題。糖尿病患者合併有周圍神經病變、外周血管疾病等是其主要形成原因。損傷程度可從輕度的皮膚缺損直到嚴重的全足壞疽，以及Charcot關節病等特殊病變，帶來截肢甚至引起全身膿毒敗血症，造成死亡。在糖尿病患者中開展對足部問題的早期預防和治療將有重要的意義。

2. 壓力性潰瘍：又稱褥瘡，是由於局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。每年約有6萬人死於壓瘡合併征。垂直壓力是最主要的原因。局部組織遭受持續性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如果長期卧床或坐輪椅、夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑、局部長時間承受超過正常毛細血管的壓迫，均可造成壓瘡。剪切力、摩擦力是另外需要關注的作用力。全身營養缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護，出現蛋白質合成減少、負氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環障礙出現壓瘡。

3. 血管性潰瘍：其發病率較高，癒合慢且易複發，好發於中老年人。以下肢慢性潰瘍中較為常見。下肢血管性潰瘍分為靜脈淤血性潰瘍和動脈缺血性潰瘍，靜脈性潰瘍占血管性潰瘍病人的絕大部分。下肢靜脈性潰瘍又名靜脈曲張性潰瘍。

4. 放射性潰瘍：為常見的皮膚放射損傷，主要見於惡性或良性疾病的放射性治療、職業性或意外事故受照射以及戰時核輻射。近年來，雖然射線設備的改善、輻射技術的提高、對良性疾病放射治療控制以及對放射區域皮膚的防護，嚴重放射性損傷逐漸減少，但是放射治療在治療惡性腫瘤的應用越來越廣泛。放射性潰瘍在難癒合創面治療中約佔8.4%。潰瘍發生後，如不及時治療，局部感染加上放射效應的作用，極易引起創面加深，甚至引起巨大潰瘍，急性出血、全身感染等危及生命的事情發生。

5. 醫源性創面：特指在醫療過程

中，由於醫務人員操作引起的與原發疾病無關的損傷。已經繼糖尿病、創傷和壓力性潰瘍而成為第四位致病因素，並且隨著醫學技術發展、新技術的應用以及人類壽命的延長，醫源性創面可能會繼續增多。隨著生產力的發展和技術手段的提高，以及各種治療儀（包括激光、電刀等）在手術中的廣泛應用，加之生物材料的迅猛發展（各種體內植入物的出現），手術適應證的擴大，以及放射性治療的應用由二維放療發展到三維、四維放療，放療劑量分配也由點劑量發展到體積劑量分配，化療藥物品種的增多和用量的變化。這些高新技術或材料一方面為疾病的治療提供了可行的方法與手段；另一方面，他們也帶來更多的各類醫源性損傷。醫源性創面分布涉及醫院所有科室，包括外科、內科和其他專科。由於涉及皮下及深面人工植入物均可造成創面的出現，所以外科出現的更多（包括腦外科鈦網替代顱骨植入後外露、腦起搏器外露；心血管科心臟起搏器、人工血管感染外露；口腔頜面/頭頸外科植入物的外露），特別是骨科與整形外科由於大量使用生物材料（四肢骨折後內固定設備、關節置換後假體；整形外科各種材料等），導致醫源性創面發生率較高。這主要與各種生物材料不斷湧現，手術適應正不斷擴大，以及隨著人們壽命的增長，高齡患者手術的數量不斷增加。需要正確認識防治醫源性創面的必要性和重要性，正確認識新技術條件下的創面診治的新手段、掌握各種有利癒合的新措施，更要避免因盲目無知而罹患醫源性創面。

綜上所述，很難對創面進行嚴格的分類，只能根據主要形成原因，進行大致地歸類。無論如何，隨著中國社會和經濟的快速發展、人口老齡化程度的加重、生活模式的改變及與之伴隨的疾病譜的改變，其對於醫療服務和社會經濟都是一個更為嚴峻的挑戰。國家需要制定慢性難癒合創面的早期預防、早期發現和早期治療的整體計劃來應對，在我國還需要醫療政策的調整來支持。

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