教科書上沒有的：針刺取穴順序

按照一般教科書的內容編寫，針刺包括體位選擇，揣穴定穴，消毒，針具的選擇，進針，補瀉手法與出針等內容，但並沒有告訴你針刺順序。而臨床常常用多個穴位治療疾病，而針刺施術順序對於療效是否存在影響？

針刺順序即依不同的病症按一定的順序進行針刺治療，針刺順序是影響針刺療效的重要因素。《內經針灸類方語釋》一書中曾提到針刺取穴順序與施術先後對針刺療效的影響。臨床用同一腧穴處方，由於施術先後不同，產生效果因之而異。

《靈樞·五色篇》中有記載「病生於內者，先治其陰，後治其陽，反者益甚」體現了腧穴針刺順序對療效的重要影響，《內經針灸類方語釋》一書中曾舉一病例，「如治一急性胃痛患者，取內關，中脘，足三里，並依此順序施術，頃刻病減痛止，但在留針過程中給予行針時，其順序恰於其反，結果其病又作，復又施術如前，才告痛止」。

此例可以看出，針刺取穴順序與施術先後對針刺療效影響之巨大。而符文彬教授更是認為，針刺的不傳之秘在於針刺順序，足以見得針刺順序的重要性。

關於針刺順序規律，一般有幾種取穴順序規律，現簡要整理介紹如下：

一、主配穴處方中，先針主穴

在一張針灸處方中，一般先針治療主症的主穴，後針治療兼症的配穴，此規律為臨床基本規律，大多醫生用此法。若主穴非一個穴位，通常使用從上到下的順序進行施術，而配穴也根據治病需要進行針刺順序的選擇。

二、急則首刺治標穴，緩則先刺治本穴

按照病症的緩急，通常「急則治其標，緩則治其本」，急症先針治標穴以緩其急，緩則先刺治本穴以治其本，也是臨床較為常用的方法。

三、先病後病同時存在：先病先刺

疾病的發展常常由表及裡，由淺入深，故宜先病當先刺，後病當後刺。但需要注意的是，此條中先病必須與後病同時存在，若先病或後病轉為急症，則採取「急則首刺治標穴，緩則先刺治本穴」的方法。

四、特殊作用穴位當先刺

按照臨床經驗，某些特殊作用或特殊刺法，當先刺其穴。如符文彬教授治療精神疾患等疾病經驗為先升清後降濁，針刺中採用印堂，百會二穴取其升清降濁調節氣機之效，故先刺之，後用它穴以輔助。

五、依證的虛實定序

陰盛陽虛，先背後腹；陰虛陽盛，先下後上；先補其虛，後瀉其實。《靈樞·終始》提到：「陰盛陽虛，先補其陽，後瀉其陰而和之；陰虛而陽盛，先補其陰，後瀉其陽而和之」。《難經·八十一難》指出：「其陽氣不足，陰氣有餘，當先補其陽，而後瀉其陰。陰氣不足，陽氣有餘當先補其陰，而後瀉其陽」。這裡的先後應包括兩個方面，一是立法的先後，也即整個療程的先後順序；二是治療的先後順序，也就是每次施術的先後順序。

陰陽互為制約、互為消長，陰盛陽虛，先補其陽，後瀉其陰，陽氣旺盛了，陰邪會自然消匿，即「益火之原，以消陰翳」。我們知道，背為陽，腹為陰，所以在施針時，陰盛陽虛者，先針背，後針腹。

如我們治療哮喘，在取穴上也不外大椎、定喘、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、天突、中府、孔最等，但在針刺順序上是先刺背部腧穴，再刺胸腹四肢腧穴，或第一療程刺背部腧穴，第二療程刺胸腹四肢腧穴。哮喘病多屬陰盛陽虛，所以先針背後針腹的針刺順序是能夠取得理想療效的重要因素之一。而陰虛陽盛，先補其陰，後瀉其陽，是滋陰潛陽的一種體現。陰精不足，不能制約陽氣，應首先顧及其不足的陰，陰精充足了，亢奮的陽氣將自然平復，即「壯水之主，以制陽光」。

在臨床上，陰虛陽盛者常表現為上盛下虛，上為陽，下為陰，所以針刺時，要先刺其下，補其陰，後瀉其上，潛其陽。比如高血壓病，臨床常表現為頭暈、耳鳴、腰膝酸軟等上盛下虛症，常選百會、風池、曲池、上巨虛、太溪等穴，在針刺順序上可遵循先太溪、下巨虛、上巨虛，再百會、風池、曲池。在依證的虛實定序規律中，補瀉手法的先後順序也有規律可循。《難經》中「虛者補其母，實者瀉其子，當先補之，然後瀉之。」這裡不僅指出了補瀉的母子關係，同時也提出了補瀉的先後順序。虛實夾雜之證，若需補瀉手法同施，多先施補法，後施瀉法。

六、依主客經傳變定序

表裡同病，先刺主之原，後刺客之絡；表裡未傳，先補客之原，後瀉主之絡。

表裡經由於其經絡相合，而互為表裡，因此疾病的傳變常常是兩經之間相互傳變，例如手太陰肺病，可以傳及手陽明大腸，此時肺為主，大腸為客。相反手陽明大腸病傳給手太陰肺，則大腸為主，肺為客。楊氏《十二經治症主客原絡圖》中就有古人應用此規律的經驗總結，今人用來也常會取得意想不到的療效。依「不治已病治未病」的原則，故表裡未傳，先補客之原，後瀉主之絡的理論。也就是說，若表裡經尚未傳變，要先補將被傳經的原穴，再瀉傳變經的絡穴。經氣充盛了，邪氣就難以深入，原氣會聚之處在於原穴，所以治療時應先補被傳經的原穴。絡脈為聯接兩經的穴位，既是邪氣傳變的通路，又是兩經經氣相交接之處，所以在先補客之原的基礎上，還需再瀉主之路，以斷其路。

七、依病症與治法定序

針灸經典中，有關針刺順序的系統論述不多，但有關具體病症的針刺先後順序的記載並不少見，如《長桑君天星秘訣歌》中記載「天星秘訣少人知，此法專分先後施」，並對宿食、中鬼邪、腳氣、耳鳴等十七種疾病詳細記載了針刺的先後順序，《攔江賦》、《席弘賦》、《玉龍歌》等中醫歌訣中也有關於針刺取穴順序的記載。

此外，運用靈龜八法、子午流注針法時，當根據其針刺規律施術。

如子午流注針法先刺值日穴位開穴，後刺其他穴位等。

故針刺順序是決定針刺療效的重要因素之一，採取一定的針刺選穴順序，對於激發正氣，提高臨床療效具有重要作用。

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