朱教授談腹透第二十七期：居家腹透病人的容量負荷如何掌控

最新 08-28

特約專家

吉林市中心醫院朱白教授

上一期我們給大家介紹了尿毒症病人透析後攝入限制及用藥問題。本期我們將為大家來講解關於居家腹透病人的容量負荷如何掌控

一

出現容量超負荷的原因分為非超濾因素和超濾因素

（一）非超濾因素：占絕大多數，是可以防範和糾正的

1、液體攝入量過多水和鈉的攝入未嚴格控制

2、患者依從性差不按醫囑透析和用藥，隨意更改或不執行透析處方及用藥

3、未能定期複查接受醫生的指導根據病情變化調整醫囑

4、腹膜完整性破壞腹壁疝、腹股溝疝、胸膜瘺導致液體滲漏

5、腹透管功能障礙包裹、堵塞、漂管、移位導致透出液引流障礙

（二）超濾因素：是腹膜結構功能改變導致腹膜超濾下降或衰竭，使腹膜透析病人容量超負荷難以糾正，甚至加重。常常需要退出腹透或腹透和血透同時交替進行

1、腹膜超濾下降或衰竭的原因：

（1）原發性腹膜高轉運

（2）腹膜炎、腹膜廣泛粘連、硬化

（3）長期腹膜透析後腹膜轉變為高轉運性

（4）腹腔淋巴系統的重吸收率增加

（5）腹膜血管硬化血流量減少

2、超濾衰竭診斷及分型：

（1）診斷：4.25%腹膜透析液2L，留腹4小時，超濾量小於400毫升診斷超濾衰竭

（2）分型:

型：最為常見，特點是葡萄糖吸收快，腹腔內有效滲透壓梯度維持時間短，超濾功能下降，多因反覆腹腔感染，長期應用高糖透析液所致

型：腹膜有效面積減少，腹膜通透性嚴重下降，溶質和水的轉運均出現障礙，見於腹膜廣泛粘連和硬化

型：腹腔淋巴回吸收增強，較少見

型：腹膜水通道蛋白障礙所導致得

二

低容低負荷的原因和危害：

（一）原因：

長期攝入不足，急性腹瀉、利尿等導致水和鈉丟失過多。

過於超濾，錯誤的認為腹透液進多少就得出多少，因而不恰當的縮短存腹時間，或使用2.5%或4.25%透析液強力拉水，以及聯合血透超濾脫水。

（二）危害：

當超濾過多，血管內容量低負荷時會出現脫水、低血壓、甚至休克。

急性或緩慢持續的容量低負荷會導致多臟器血流灌注不足，引發心絞痛，心梗、腦梗、加快殘餘腎功能的破壞

長期低灌注，使得腸系膜血管供血不足致使腸缺血，引起內毒素移位，導致系統性炎症、腹腔感染、腦萎縮、腦白質變性等問題的發生

三

居家腹透病人的如何掌控好容量負荷是腹透成敗的關鍵

（一）教育病人「腹透能力是有限的，必需很好配合」

即便是血透病人容量負荷掌控不好的情況下也會出現上述嚴重後果。血透病人上機4小時用水140升，病人放任不去控制水的攝入，儘管機器可以強行拉水，但造成的後果是折壽；而腹透病人每天透析3-5次，僅用6-10升水就能解決血透相同問題，腹膜超濾能力優秀的，但是有限的。所以要求腹透病人要有很強的自控能力，嚴格執行醫生的透析處方，掌握好每天水和食物的攝入。否則不加註意話，今天多一點不在乎，明天多一點也不算啥，日積月累，攢到一起就該要命了！

一定要明白我們每次灌進腹腔的透析液，是通過彌散、滲透、超濾來調整機體內環境的平衡，到時間放出來的透出液可以正超濾，也可負超濾。體內水多，在腹膜功能正常情況下脫出的水就多。反之，身體缺水，被吸收了便可出現負超。對於負超一定要做出合理解釋，必要時打個腹部超聲，確定一下腹腔還有沒有水，千萬注意在腹腔已沒有水了，拖延等待，由於虹吸作用，極易出現網膜包裹；更不要擅自使用高滲透析液強行拉水，導致容量低負荷，長期緩慢低負荷狀態，出現皮膚乾燥脫水、低血壓、各臟器供血不足、心梗、腦梗、腦萎縮、腦白質變性等問題

定期複查，醫生幫助調整治療及飲食指導非常重要!慢性腎臟病潛移默化，期初未引起足夠重視，走到今天進行透析已經虧大了。腹透病人應吸取教訓，不要等到癥狀重了，危及生命才到醫院，較早讓醫生做出容量負荷的評估非常重要。臨床通過a. 體重、血壓、水腫、頸靜脈、胸腔、心肺、肝臟等來判斷，一般早期不明顯，出現上述癥狀容量超負荷概率就在30%以上；b. 影像學X-ray胸片，心臟彩超等c. 生物學指標，腦鈉肽（BNP）生物電阻抗，這些都是病情較重了住院後由醫生來處理

經過充分評估，較少一部分超濾衰竭的病人需要更改透析處方，包括透析液劑型、留腹時間、透析方式、自動化腹膜透析機、定期加作血透等，還有極少一部分病人停止腹透改作血透。實際上，大部分非超濾因素導致容量超負荷或低負荷問題，是可防、可治、可逆轉的！

四

居家腹透病人保持一個基本穩定的「干體重」狀態極為重要

病人住院接受腹透治療後，醫生會儘力幫助你改善癥狀，調整到無水腫、無噁心嘔吐、無胸悶氣短、無平卧受限、無夜裡憋醒、可一般活動、食慾較好的狀態，這時的體重，視為「干體重」。此後，你就把這個時候的體重，設為你的目標體重，為了更好的生存下去，一定要有堅定的毅力，克服困難，努力維護和保持這個目標體重

需要準備的用品：準確稱量的人體稱、稱透出液用的電子彈簧稱、稱尿量用的帶有刻度的量杯（桶）、記錄本

每天在一般氣候情況下，不出汗，不發熱體表不感揮發的水分大約是：650毫升+24小時尿量+24小時排便量+透析超濾量+其它排泄物的量=體內丟失減重部分；頭一天的這個量，基本就是今天控制掌握的攝入量，大約為2000-2500毫升，這個量需要在一天時間內少食多餐和少飲多次攝入來完成

我們每天晨起穿相對份量的內衣，去衛生間排完二便後稱體重，（可以把留腹的透析液也一同視為干體重），每天上下波動在2-2.5公斤，控制在目標體重即干體重左右不讓有大的變化，體重增加了，就少攝入，體重減少了就適當增加些。這樣我們就會有較好的生活質量和狀態；就不會容量負荷逐漸增加，出現水腫、高血壓、心臟擴大、心衰肺水腫而危及生命

還有一少部分病人比較偏執，讓少飲水就控制基本不喝水，灌進多少透析液就必須出來多少，出來少了就認為不好，進而盲目的使用高滲透析液拉水，導致出現機體容量負荷減少，即脫水、低血容量，表現為:低血壓、脫水貌、皮膚乾燥脫屑、頭暈乏力、各臟器供血不足、加重腦萎縮、腦白質變性等。人體內環境需要穩定平衡，脫水低、血容量時出現的尿少是腎臟以傷害自身，以殘存腎功能受到破壞為代價，對全身採取的一種保護機制。灌進腹腔的透析液在機體脫水、低血容量的情況下，被吸收也是機體一種維護糾正水電解質紊亂的保護機制。這時透出液出的少一些是正常的，甚至會出現尿量增多這種好的現象，說明患者低血容量被糾正，還有殘存腎功能。患者不必擔心，透出液此時清除的毒素被濃縮，一般清除的毒素量不會減少，待容量負荷恢復正常，負超濾的情況可扭轉。這類低容量負荷的病人不應「過渡限制」水及電解質和營養物質的攝入，更不可用高滲透析液拉水，低容量負荷也可危及病人生命。容量負荷正常，內環境的平衡穩定是維繫生命的保障

五

居家腹透能否做好拼的是品格素質和毅力

腹透的優勢已在前面講過，不再贅述。希望腹透病友從精神抑鬱萎靡不振中解脫出來，應感恩社會給尿毒症病人提供了好的治療條件和醫療生活保障，我們活著不是為了透析，但是透析可以幫助我更好的活著！贍養老人，養育下一代，維繫家庭的責任，是我們腎友應該承擔也可以做到的

在努力回歸社會這條路上，有不少尿毒症病人給我們做出榜樣，我們一個雙目失明的尿毒症病人和平，腹透十七年，把兒子送上大學；在江蘇還有一位叫張學文的老師腹透七年，用掉了一萬多袋透析液，工作中沒缺過一節課，他說：「在學生面前我就是老師，課堂上沒有病人！」良好的品格素質和堅定的毅力是做好居家腹透的保障，對於大部分非超濾因素，可防、可治、可逆轉的容量負荷異常病人，在堅定的信念和毅力的支持下一定能把容量負荷調控好，改善生活質量，創造幸福生活，積極樂觀的腹透人明天會更好！

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