容易被忽視的危險：無癥狀性心肌缺血

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心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。

無癥狀性心肌缺血(SMI)又稱無痛性或隱匿型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指患者無心絞痛或心肌缺血相關主觀癥狀，而經檢查發現有客觀證據的一過性心肌缺血。可引起心肌代謝改變、心電活動異常和心肌收縮與舒張功能障礙。

發生率高且危險性大

無癥狀性心肌缺血的臨床發生率約為有癥狀者的4～10倍[1]。

由於SMI不易被患者感知，而心肌缺血發展到一定程度可導致心肌梗死或心臟性猝死，嚴重威脅患者的健康及生命。

據報道[2-3]，SMI佔穩定型心絞痛患者因勞累誘發心肌缺血的75％；在不穩定型心絞痛患者中，SMI高達84％，在AMI發生前後，30％患者存在著SMI。而SMI患者年病死率為2％～3％，心肌梗死後無癥狀、心電圖運動試驗未誘發缺血者病死率為2.1％，猝死佔0.7％，而ST段壓低者為27％，猝死佔16％。

臨床分型

Cohn（1981）將SMI分為3型

Ⅰ型SMI，是指患者無心絞痛病史，但仍可能以無癥狀性心肌梗死或猝死發病。

Ⅱ型SMI，是指已患心肌梗死的患者發生的SMI；

Ⅲ型SMI，是指在有心絞痛發作的患者中發生的SMI。

Braunwald把SMI分為2型

Ⅰ型：為疼痛警報系統損害產生的冠狀動脈疾病（無心絞痛）。

Ⅱ型：為同一患者有癥狀性（心絞痛）與SMI並存。

檢查與診斷

由於臨床上大多數無癥狀性心肌缺血患者無明顯的臨床癥狀，患者並不會主動去尋求診治建議，這就要求臨床醫生特別是基層醫務人員，需要根據患者臨床資料，意識到該病的可能性，用正確的檢查方式進行識別。

診斷標準：對於有冠心病家族史者或中老年患者，如有1個或以上危險因素時應進行檢查。

臨床上用於診斷SMI的檢查方法有心電圖、動態心電圖、運動負荷試驗、單光子發射計算機體層顯像（SPECT）和冠狀動脈造影等。其中動態心電圖已成為SMI最常用的診斷方法之一[4-5]。

動態心電圖通常以J點後0.08秒ST段水平或下垂壓低超過1mm為標準，少數也把ST段抬高超過1mm作為判斷指標。動態心電圖作為一種無創性檢查，不僅可以監測SMI外，還能對其發作規律、程度以及持續時間做出全面評估，有著無可取代的優點。

治療與防護

防治動脈粥樣硬化/改善心肌缺血的各種措施均可採用，以防止粥樣斑塊病變加重及不穩定加重，爭取粥樣斑塊消退和促進冠狀動脈側支循環的建立。

1

抗血小板製劑

無禁忌患者均應常規使用阿司匹林治療，不能服用阿司匹林者可以用氯吡格雷代替。雙嘧達莫[5]有可能增加運動所致的心肌缺血，不能替代使用。

2

β受體阻滯劑與鈣離子通道拮抗劑

β受體阻滯劑對基礎心率偏快的患者應當作為首選。有心肌梗死既往史者，無論有無癥狀，都建議使用阿司匹林和β受體阻滯劑。如果β受體阻滯劑引起不能接受的不良反應，則可採用鈣通道阻滯劑(長效)和長效硝酸酯製劑代替β受體阻滯劑。

3

降脂葯

臨床發現[6]，他汀類藥物可有效緩解心肌缺血，降低心血管事件發生幾率。

4

硝酸酯類製劑與麝香保心丸

萬正蘭[7]等臨床採用麝香保心丸聯合硝酸異山梨酯治療無癥狀性心肌缺血，在心電圖、血脂、血液流變學方面均有顯著改善，療效確切、安全。

參考文獻：

[1]胡錫衷.無癥狀性心肌缺血研究進展[J].福建醫藥雜誌,2005,27(2):138-139.

[2]周宏峰,張煜.無癥狀性心肌缺血的研究進展[J].新醫學,2006,37(8):556-557.

[3]陳實.無癥狀性心肌缺血[J].交通醫學,2000(3):133-137.

[4]林雪峰.動態心電圖在冠心病無癥狀心肌缺血中的臨床診斷意義分析[J].中國實驗診斷學,2013,17(7):1275-1276.

[5]劉華恩,王興麗.無癥狀性心肌缺血的研究進展[J].現代中西醫結合雜誌,2007,16(19):2768-2770.

[6]王晉蕊.為血脂正常的穩定型心絞痛患者應用他汀類藥物進行治療的效果分析[J].當代醫藥論叢,2015,13(13):282-283.

[7]萬正蘭,肖佩玉.麝香保心丸聯合硝酸異山梨酯治療無癥狀性心肌缺血的療效觀察[J].時珍國醫國葯,2012,23(9):2350-2351.

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