可怕！這位阿姨食管劇痛，竟是因為這個吃藥習慣……口服膠囊要飲水，要飲水，飲水，水……

盼望著，盼望著

今天終於開學了

這個暑假你怎麼度過的？

有什麼讓你印象深刻？

浙大一院這位醫學生的見習手記告訴您他的臨床感悟

都說醫學是一門經驗學科，每一個醫學生都需要積累足夠的臨床經驗才能成為一名合格的醫生。根據學校要求，我在浙江大學醫學院附屬第一醫院參加暑期社會實踐。儘管去過很多次浙大一院，可這是我第一次以醫生的視角跟隨消化內科張冰凌主任醫師在門診見習。張主任的病人類型複雜，短短一個上午的時間裡就囊括了從青春少年到遲暮老人的諸多人群，疾病類型更是繁雜，從胃炎到腫瘤，從消化性潰瘍到無器質性病變的精神焦慮。在這麼多的病人中有一個病人給我留下了深刻的印象。

這是一位食管受損的中年婦女，50多歲。食管受損之嚴重以致我這個醫學生都可以在胃鏡報告中看出食管粘膜的多處破損，有明顯的鱗狀上皮脫落。問診時，她的胸痛及吞咽不適感非常明顯。

她的食管潰瘍到底是怎麼出來的呢？是癌症嗎？是反流性食管炎嗎？是白塞病？是特殊的感染嗎？還是其他的什麼原因呢？胃鏡的病理報告已經幫我們基本排除癌症，可病因到底是什麼呢？在詢問病史後得知，病人平時喜歡吃辛辣與過燙的食物，不太注意食管的保護。但她的食管劇痛是出現於半月前的清晨，起床後疼痛得以致無法吃早飯。起病如此之突然，不是很像慢性病，那麼是否是某種原因突然損傷了食管呢？眼下是否能找出病人突然食管粘膜嚴重受損的原因便是問題的關鍵。

隨著張主任一步一步地仔細詢問，與我想像不同的是，她在發病前一天夜晚並沒有吃辛辣或過燙的食物，也沒用書上列舉的過量飲酒，暴飲暴食等情況。她晚飯吃的是綠豆湯，然後服用了一顆平時吃的婦科藥物後便睡覺了。面對這些看上去正常而普通的情況，到底是什麼引發了她的疾病？我茫然無措。但細心的張主任卻已經找到了問題的關鍵——那顆睡前服用的治療婦科炎症的膠囊。

張主任非常富有經驗而且觀察敏銳，她總結出在發病前的夜晚的所有因素中，可導致食管粘膜受損的只有那顆膠囊。但在我們的理解中膠囊與食管的聯繫並不密切，服藥後的膠囊只是在理論上通過食管，造成的損傷也應該在胃部。張主任卻抓住了膠囊的問題進行了詳細地詢問，這是一種治療婦科炎症的抗生素膠囊，會對消化道黏膜造成一定的影響。在病人模糊的記憶中，她晚上吃藥後有可能沒有喝水，並且當晚在吃藥後就睡覺了，沒有其他的活動，而之前食管都是正常的。於是她的病因逐步理清——病人在夜間服用膠囊後未飲水，而膠囊在口腔受潮後變得有粘性，並未順利通過食管到達胃腔，而是可能在食管溶解化開，高濃度的藥物在食管粘膜處彌散，於是這些高濃度藥物對食管黏膜直接造成嚴重的灼傷。

食管潰瘍（圖片來自網路）

一顆小小的藥丸竟然會造成如此嚴重的損傷，這是許多人都不會想到的。而且食管損傷非常難受，吞咽困難，疼痛異常。同時修復也是非常的困難。由於沒有特效的藥物，食管粘膜受損只能依靠自愈。但是食管粘膜在生長後又會因為日常的飲食，甚至是唾液的吞咽而出現反覆，致使食管粘膜的自愈周期非常漫長。病人難受的時間也會非常久，少則兩月多則長達半年。這位病人估計也是非常的後悔。

有一些患者吃藥時並不注重用足夠的水送服，有些患者本身食管胃連接部的賁門功能不良，這些都會造成藥物在食管內的滯留。所以忽視服藥時的飲水是有風險的，其實某些膠囊類藥物受潮後外殼會逐步融化，變得有粘性，如果不在服藥後飲水將藥物沖刷進胃部，會滯留於食管，一旦膠囊裡面包裹的藥物融化散開會對食管粘膜造成灼傷。而服藥後的飲水不僅能將膠囊衝下食管，同時也使藥物沖淡，減少對胃部的損傷。

如果一位經驗不足的醫生也不會重視這顆小小的膠囊，在問診中我們會過於關注那些常見的諸如飲酒，辛辣或過燙的食物等因素。其實在整個門診的學習過程中，我從張主任身上感受到做一位優秀醫生需要一顆非常仔細的心，對於任何細小的情況都要保持足夠的敏感，不放過任何的小細節。張主任能從一顆膠囊迅速想到食管灼傷的病情，不僅僅要具備豐富的經驗，更是要有著一位優秀醫生的細心與對病人的責任心。

附服藥飲水小貼士

1

服藥後宜多飲水的藥物

1.平喘葯

茶鹼類（氨茶鹼、膽茶鹼等）：有利尿作用，易致脫水；同時哮喘者多血容量偏低。

2.利膽葯

利膽葯（去氫膽酸和熊去氧膽酸等）：用藥服後可引起膽汁過度分泌和腹瀉，應盡量多喝水，避免過度腹瀉而脫水。

3.蛋白酶抑製劑

抗艾滋病用藥的安普那韋、雷托那韋等：可形成尿道結石或腎結石，大量飲水，避免結石。

4.雙磷酸鹽

雙磷酸鹽（骨吸收抑製劑、治療骨質疏鬆）：對食管有刺激性，須用200ml以上水送服，其中有些藥物(阿倫膦酸鈉、帕屈膦酸鈉、氯屈膦酸鈉)在用於治療高鈣血症時，可致水、電解質紊亂，應補充液體使1日的尿量達到2000ml以上。同時應注意服藥後不宜立即平卧，保持上身直立30分鐘。

5.抗痛風葯

排尿酸葯（丙磺舒、苯溴馬隆、別嘌醇）：應大量飲水，防止尿酸在排出過程中在泌尿道沉積形成結石；同時應鹼化尿液（加服碳酸氫鈉），提高尿酸結晶的溶解度。

6.抗尿結石葯

排石湯、排石沖劑：宜多進水，保持一日尿量在2500～3000ml，以沖洗尿道，減少尿鹽沉澱的機會。

7.電解質

口服補液鹽：口服補液鹽(ORS)粉、補液鹽2號粉，每袋加涼開水500～1000ml，溶解後服下。防脫水、緩解口渴感、防止尿道沉澱。

8.磺胺葯

磺胺葯：主要由腎排泄，在尿液中濃度高易形成結晶性沉澱，而出現結晶尿、血尿等，服用磺胺嘧啶、磺胺甲啞唑和復方磺胺甲啞唑宜大量飲水，以尿液沖走結晶，並鹼化尿液，提高結晶的溶解度，減少析晶對尿道的損害。

9.氨基糖苷類抗生素

卡那黴素、慶大黴素、鏈黴素等：尿液中濃度高，對腎小管損傷大，大量飲水，加快藥物排泄。

10.氟喹諾酮類藥物

諾氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星等：主要經腎排泄，用後多飲水，防治藥物造成腎損傷。

2

服藥後宜限制飲水的藥物

1.某些治療胃病的藥物

胃黏膜保護劑（硫糖鋁、果膠鉍等）：服藥後在胃中形成保護膜，服藥後1小時內盡量不要喝水，避免保護層被水衝掉。

苦味健胃藥：苦味健胃藥不要加水沖淡，也不要多喝水，服後不要漱口。這些藥物通過苦味刺激舌部味覺感受器及末梢神經，促進唾液和胃液分泌而增加食慾。

需要直接嚼碎吞服的胃藥：不要多飲水，防止破壞形成的保護膜。

2.止咳藥

止咳糖漿、甘草合劑：這些粘稠藥物會粘附在發炎的咽喉部而發揮作用，應少喝水，尤其不應喝熱水，避免將藥物衝掉。

3.預防心絞痛發作的藥物

硝酸甘油片、麝香保心丸等等舌下含片：由舌下粘膜吸收，不用水沖，保持藥物舌下藥物濃度。

4.抗利尿葯

去氨加壓素：應限制飲水，否則會引起水瀦留。

3

不宜用熱水送服的藥物

1.助消化葯

胃蛋白酶、胰酶等：70℃以上即失效。

2.維生素類

維生素B1、維生素B2、維生素C：性質不穩定，受熱後易被破壞而失效。

3.活性菌類藥物

乳酶生、整腸生等：避免活性菌受破壞

來源：浙大一院見習生 周毅德

經浙大一院綜合整理編輯

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