狐大醫｜北大腫瘤沈琳：六大問題認清胃癌

作者 | 蔡娘婉

來源 | 搜狐健康

胃癌在全世界範圍內是發病率最高的癌症之一，是中國的第二大常見腫瘤。每年全球的胃癌新發病例中，51.2%的新發病例數來自我國。這個數據表明，全球每10位胃癌患者，就有約5位是中國人。在我國，胃癌的發病率居消化道腫瘤發病率的首位，平均約2—3分鐘就有1名中國人死於胃癌。中國抗癌協會胃癌專業委員會秘書長、北京大學腫瘤醫院副院長、消化腫瘤內科主任、中國抗癌協會腫瘤藥物臨床研究專業委員會主任委員、中國醫師協會外科醫師分會MDT專委會主任委員沈琳教授近日接受專訪，通過解答以下6個問題，幫您認清胃癌。

一、胃癌是否有人種、地域、年齡等差異？

沈琳：一般來講我們國家有一些地域的分布差異，有一些高發區，從現在來看一個就是有遺傳背景的地區，有些家族裡面本身就有胃癌病史或者是其他的消化道病史，而且家族當中已經不是一個人有這個病史。第二個是有一部分跟HP感染是有關係的，HP陽性，同時又合併原來的癌前病變，比如說不典型增生，甚至一些重度的胃炎，另外是胃息肉，還有一個是原來有過跟腫瘤可能發生相關的一些癌前疾病，包括潰瘍病，包括重度增生。

二、胃癌有癌前病變嗎，主要癥狀有哪些？

沈琳：胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃是患胃癌的高危因素。胃癌的發生是一個多因素、多水平、多階段的發展過程。早期的胃癌患者，往往沒有明顯癥狀，或者只有上腹部不適、不典型的上腹部疼痛、食慾減退、飽脹、噯氣，少數可能會有黑便或嘔血。而一旦癥狀較明顯，往往說明胃癌已進入中晚期，主要表現為：不明原因的逐漸消瘦、貧血、低蛋白血症、浮腫，可出現持續性上腹痛，有嘔血及黑便等。

胃癌癥狀都不是特意的，等到有癥狀了基本上都是中晚期的，有些因為長的部位不同，比如賁門會有一些吞咽的不暢，幽門會有一些腹脹，有些人合併有潰瘍的話特別是在幽門管還有一些上腹痛，還有一些人大便會有黑便，出血，貧血，總體來講癥狀都是不典型的。

三、胃癌診斷有「金標準」嗎？

沈琳：早期檢查是兩個方面，最重要的當然是金標準——就是胃鏡的檢查篩查，還有就是反覆的大便潛血檢測，但是大便潛血檢測只是初篩的，陰性的不代表沒有胃癌，陽性的也不代表肯定是胃癌，還要做胃鏡檢查，因為有一部分腸癌也會有持續的陽性，所以金標準還是胃鏡的檢查。

四、請問晚期胃癌的靶向治療鮮有突破，它的進展也少有，主要的原因是什麼呢？

沈琳：因為胃癌和其他的實體瘤有很多相似的地方，但是更多是有不同的地方，在腫瘤的異質性裡面來講胃癌應該是一個比較典型的代表，因為正常人的胃本身就是一個非常複雜的器官，它不單純是一個消化器官，實際上它還承載了很多內分泌的功能。比如說大家都知道肥胖的人縮胃可以減肥，還有很多高血壓病人切完胃以後高血壓就自愈，其實還有很多內分泌的（癥狀），包括胃泌素瘤等等，這些大家都比較直觀地知道胃還是一個內分泌的器官，從這個角度來講它就是多功能的。

第二，腫瘤位於賁門，賁門部位的整個粘膜功能跟在胃體和胃竇的功能是不一樣的，所以胃本身的結構不同的部位的差異性就非常明顯。這跟肺和肝不一樣，肺的上葉、下葉、中葉的差別不太大，但是它在不同的部位會產生非常大的差異，因為它生長的環境就不同。

第三個方面，胃裡面有很多種類型的腫瘤，包括有的是瀰漫型的，像（硬介細胞癌），還有一種類似於腸的結構，我們叫腸型的，其實這兩種類型又是完全不同的生物性特徵和疾病轉規，以及治療反應不同的病理類型或者腫瘤類型。所以腫瘤的差異，再加上部位的不同，和病理類型的不同，再加上男女老少各方面的差異，就使得胃癌是一個非常複雜的疾病。如果你把它作為一個單一疾病來看的話，或者是做臨床研究的話，它就會給你很多不一樣的反饋。這種不一樣的反饋如果把控不好的話，它就會導致治療的失敗，或者會導致你判斷有誤，這就是胃癌的複雜性導致的。

現在國際上胃癌有沒有人研究？還是有研究的，但是這個研究老是失敗，很多人老想把它作為一個疾病來進行治療，最後的結果就是失敗的。有沒有成功的？有成功的，就是HER2陽性（胃癌）的人群，不管你長在哪個地方，你只要是HER2陽性（胃癌患者）的那我就採用抗HER2的單抗聯合化療來治療，這應該是未來胃癌研究的一個發展方向。如果還把它作為一個全人群來看待的話，可能還會遭遇一個個的失敗。

五、胃癌的抗HER2靶向治療，我國目前的胃癌HER2治療檢測普及率有多少？

沈琳：實際上胃癌病人的HER2檢測大家一直都認為應該是非常好的方式，需要我們去把他們選擇出來，因為這個人群確實能從抗HER2的治療當中獲益非常明顯。

但是這裡面有很多的現實問題在，比如說治療針對的是晚期的病人，已經是複發轉移的，很多的外科醫生或者病理科醫生就說我沒有必要再給他進行檢查，因為我的人群是不需要這樣治療的。這是一個問題。

第二個問題，等到你需要做檢測的時候，你得回過頭來再去找他原來的手術標本，或者是原來診斷時候的標本，那個時候的標本是不是能夠替代晚期病人當時的狀態，這也是大家有質疑的。

通過這麼多年的研究探索就發現，HER2的病人動態改變性不那麼明顯，也就是原來如果是陽性，後面基本上也是陽性，或者他的原發灶陽性，他轉移灶也是陽性。但是現在發現隨著時間的延長，除了作為我們的治療選擇以外，實際上HER2陽性病人的生物學特徵是不一樣的，比如說腸性病人多見，男性病人多見，胃食管結合部的多見，而且它容易發生血型轉移，特別是肝轉移、肺轉移、骨轉移，甚至一些腦膜和腦轉移等等。也就是由於這些原因實際上我們更迫切地需要了解這個病人初次診斷以後他的HER2狀態，這個是需要大家了解的。

第二，現在病理科醫生特別是大型的專業性很強的病理醫生已經意識到這一點，所以一直在全國來推廣。當初我們還遇到了一些問題，包括固定液，即福爾馬林的濃度都受到這個影響，因為胃本身是一個消化器官，很多跟正常胃的組織混到一起的時候，正常的胃裡面還有胃蛋白酶原，離體以後會出現胃蛋白酶原變成胃蛋白酶，它就會把一些膜蛋白給消化和破壞掉，所以在檢測過程當中需要你及時進行固定，不能離體時間太長，比如說手術標本離體時間太長了以後，把表面的膜蛋白都破壞掉了，本來是陽性的就變成了陰性。所以種種原因導致我們國家做檢查的率就低，再加上檢出率假陰性的又高，所以就導致發現的人群就特別少。

國外我們在做臨床研究的時候，中國的病人跟國外的病人沒什麼區別的，他如果是HER2陽性再加上FISH陽性的話，這樣的病人佔到17%左右，而我們國家實際情況其實只有8%到12%，這個還是需要大家不斷地去呼籲，去改進我們的檢測方法和流程，讓更多的病人有檢測的時機。

還有一個就是國外的研究發現，因為除了人的個體差異以外，同樣的腫瘤組織裡面不同的點也是有極強的異質性，所以一定要多點取。第二要反覆取，可能這一次不行，下一次再取，原發灶不好取我可以取轉移灶。在韓國他們做的臨床研究當中就發現，再次取了以後他的陽性率可以提高8%，本身就很低，再提高8%，這不就已經相當高了，幾乎是雙倍了。所以在臨床上我們遇到這種可能陽性的病人應該去提高複檢率。

六、對於HER2晚期的胃癌患者國內的治療現狀是怎樣的？

沈琳：在國際上脫亞研究出來以後我們也是和其他國家一樣做了很多這方面的研究，包括對於一線病人我們怎麼再進一步優化化療方案。優化以後發現他的有效率還可以提高將近20個以上的百分點，所以這肯定就是獲益人群進一步的提高。我覺得臨床上會根據病人的具體情況來選擇一些藥物，關鍵就是看患者是否能耐受聯合化療，所以這裡面有很多的臨床實踐去探索。

但是針對用藥以後又耐葯的病人我們也做了很多的臨床研究，包括二線治療的選擇，包括跨國企業的，也包括國內的很多企業在做。但是跟乳腺癌來比還是非常的不幸，胃癌的試驗還是失敗了，而乳腺癌的試驗都是成功的，這就說明同樣的HER2陽性的病人胃癌和乳腺癌的生物學特徵還是不一樣的，所以還需要我們再進一步去探索。

目前我們在這個領域我們還在做很多的臨床研究，我們也建立了很好的動物模型，我們在動物模型裡面也探索了它的耐葯原因，也看到了一些非常好的前景，但是前景看到了，我們爭取到這樣的資源有點難。這個是需要整個社會大家一起共同努力的。

我相信對於HER2陽性胃癌的人群在未來的幾年仍然還是胃癌研究的熱點，因為這個群體對於我們胃癌異質性非常強的腫瘤來講，已經是比較大的人群了，其他的可以看我們也在做CMAT抑製劑，你會發現這個人群只有1%到3%，太少了。

但是至少目前我們國內胃癌的研究水平已經跟國際上差別很小了，不像原來這麼大，原來差別都是三五年以上，現在的差別有的時候不過就一兩年，兩三年，未來我想可能這個差距就會越來越小。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！