治未病思想貫穿《金匱要略》的始終

一、《金匱要略》論述的都是內傷病嗎？

「《傷寒》辨外感，《金匱》論內傷。」 20多年前，我曾面對學生，大言不慚。但在漫長的學研《金匱要略》過程中，我逐漸發現此話不確。其因有四：

1.如第二篇痙病感受風或寒，濕病不言而喻，且可兼寒夾風化熱，暍病感受暑熱；第三篇狐惑病感受濕熱蟲毒，陰陽毒病感受疫毒；第四篇瘧病感受瘧邪；第五篇中風病至少感受有寒邪，歷節病感受風寒濕熱；第六篇血痹病感受寒與風，虛勞病尚可導致「風氣」入中；第七篇肺癰病感受風熱（或寒），咳嗽上氣病亦然；第八篇奔豚氣病可因於「針處被寒」；第十篇腹滿病厚朴七物湯證感受風邪，寒疝病感寒即作，宿食病可見「脈緊，頭痛風寒」脈症；第十一篇「五臟風寒」意即五臟均可感受風寒；第十二篇大、小青龍湯所主溢飲感受寒邪，小青龍湯所主支飲感受風寒；第十三篇五苓散所主「脈浮，小便不利」證有外邪；第十四篇風水證無需贅言，黃汗證感受寒濕熱邪；第十五篇黃疸病發於「陽部，其人振寒而發熱」及桂枝加黃芪湯所主，皆證明感受有外邪；第十六篇「亡血不可發其表」反證血證可兼外邪；第十七篇下利病用桂枝湯「攻表」；第二十篇的產後痙病感受風邪、產後郁冒病感受寒邪以及產後中風病；第二十二篇的「婦人中風」，等等。仲景已言之義，豈能視而不見，固執己見？

2.《金匱要略》首篇道：「千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，??」對於仲景這段體現其重要的發病原因、發病途徑學說的論述，除個別文字外，歷來鮮有大的爭議。無論《金匱要略》所載40餘種雜病的臨床表現在「內」還是在「外」，多首先責之感受外邪，哪裡僅僅指出對於外邪也不能忽視呢？即令百合病、胸痹病、心痛病、消渴病及臟躁病等，其臨床表現雖無外感之象，但不能排除其發病之初與外邪相涉。這也就不難理解，為什麼仲景在作為《金匱要略》全書總綱的首篇，在論述雜病的治則時，不舉人蔘湯、小建中湯等扶正之方，而舉豬苓湯了。因為豬苓湯所主「渴」症為水熱互結，鬱熱傷陰所致，豬苓湯正可利水滋陰，只是以利水為主、滋陰為輔罷了！這與《金匱要略》治雜病的總原則至少是暗合，即祛邪為主，扶正為輔。

3.「實則瀉之，虛則補之」，《內經》早有明言，如果只是把「虛實」作為首篇的主題，那何勞仲師「勤求古訓，博採眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》??並平脈辨證」呢？這種「主題」豈不給人以掛一漏萬之感？就八綱而論，首篇不僅論虛實，也論陰陽、表裡，尚論及寒熱（如「極寒傷經，極熱傷絡」）。就治則而論，除論及虛實必須異治外，尚論及表裡宜分緩急、痼卒宜有後先、邪正應當權衡、陰陽宜別盛衰。惟獨對寒熱之治未明言，恐多系其已詳於《素問》、《九卷》，故略於雜病部分即《金匱要略》吧！

4.無論是否認同《金匱要略》所論述的大多是外感病，上述事實已證明，除虛實兩綱，其餘六綱即陰陽、表裡、寒熱，不僅在首篇，而且在他篇中均有體現。陰陽者「萬物之綱紀」也，外感病自莫能例外，而且也不屬於非重點之列。所有疾病可以用「不發熱」與「發熱」來概括，這實際上也從屬於「陰」與「陽」。如果以任何相對應的兩綱為主題，都不難在《金匱要略》中找到大量例證。這是因為仲景把八綱辨證貫穿於臟腑辨證之中，從屬於臟腑辨證，為臟腑辨證服務。熱邪雖不在《金匱要略》中人的「五邪」之列，但它與寒所致的病、證、症都分別達40餘種之眾，為諸邪致病之首。這有力地佐證《金匱要略》所論多系外感病。

二、治未病思想貫穿《金匱要略》的始終

如果虛實是首篇主題，《金匱要略》就應退出中醫四大經典行列。因為既然是首篇主題，作為全書總綱的首篇必然會將之貫穿全書，成為全書主題。如果不是首篇主題，那麼什麼是首篇乃至全書的主題呢？筆者認為治未病思想貫穿《金匱要略》的始終。

（一）首篇的治未病思想。《金匱要略》開篇即問：「上工治未病，何也？」緊接著舉例從臟腑整體觀（1條）、天人整體觀（2、7條）、自然整體觀（8條）及內外整體觀（11、12條）進行論述。《金匱要略》的治未病思想自然在「撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》」之列。「夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎」、「病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病」等即是。仲景繼承內、難的這些治未病思想，並具體化。治未病思想首篇僅涵蓋未病先防、已病防變兩方面。

1.未病先防第2條從天人整體觀出發論述治未病。天與人，好比水與舟，水能浮舟，亦能覆舟，故人必須注重養慎，以防客氣邪風中人而發病。第7條則把天人整體觀具體化，強調人體的脈象、色澤應與自然界的節令相符，若「非其時色脈，皆當病。」第8條則強調自然界的氣候應與節令相應，即《內經》所強調的「至而至」，亦即自然整體觀。只有自然界保持了其整體一致性，才更加有利於人與其協調統一，而不致染病。

2.已病防變第1條從臟腑整體觀出發論述治未病。五臟六腑雖各有其生理功能，但彼此間存在生克乘侮關係，故某臟有病，最易傳之於其所克之臟。肝病實則疏泄太過，易傳病於脾，故「當先實脾」，以防肝病之傳；肝病虛則疏泄不及，也可影響及脾，故「益用甘味之葯調之」。這告謂後世，不單肝病，所有臟腑之病，無論實與虛，皆能傳病或影響及其所克之臟。如腎病傳心的烏頭赤石脂丸證，心病傳肺的百合地黃湯證，肺病傳肝的「肝色青而反色白」，脾病傳腎的甘姜苓術湯證，故要嚴加防範，先安其未受邪、未受病之地。第11、12條則從內外整體觀出發論述治未病。臟屬陰、屬內，腑屬陽、屬外；口近乎內，四肢屬外。故臟病深重難治，即「入臟即死」；腑病淺輕易治，故「入腑即愈」。不僅浸淫瘡「從口起流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治」，而且「百病皆然」。示人對所有雜病都必須及時、如法治療，以防其傳變。很顯然，這其中所涉及的肝病的實與虛、浸淫瘡的向內與向外乃至卒厥病的入臟與入腑，皆系舉隅之論，以闡述其治未病思想。

在論述診與治的條文中，也貫穿治未病理論。如：「鼻頭色青，腹中痛」，為肝病傳脾；「鼻頭色微黑」，為腎水侮脾；鼻頭「色黃者」，為心陽虛而寒，病及其子，肺陽虛而寒，累及其母（3條）。表裡同病先溫里，是為防表邪傳里（14條），痼卒同在先治卒，是因卒病相對易治，以防卒病蔓延，與痼疾沆瀣一氣（15條），等等。恕不再枚舉。

（二）其後篇章從反面闡述治未病理論及其重要性除正面告誡（含治未病的第三個內涵）外，主要從誤治與失治兩方面著手。

1.正面告誡

這其中涵蓋正確治療、及時治療及調攝的重要性、危害性。

對寒濕在表的麻黃加術湯證，強調「慎不可以火攻之」；對「病人慾吐者」，強調「不可下之」；對陰陽毒病強調「五日可治，七日不可治」；百合病「見陽攻陰，複發其汗，此為逆；見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆」；對風濕在表的麻杏苡甘湯證，昭示「此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。」對歷節病強調「此皆飲酒汗出當風所致」；還強調過食酸咸易致歷節病；腎著病的形成是因為「身勞汗出，衣里冷濕，久久得之」；對淋家告誡「不可發汗，發汗則必便血」；對衄家強調「不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠」；對亡血者告誡「不可發其表，汗出即寒慄而振」等等，皆在強調防止染病或變生它病。

治未病的第三個內涵，即已愈防復。

第十七篇道：「下利已差，至其年月日時複發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。」爐煙雖熄，需防灰中有火。這是《金匱要略》，也是《傷寒雜病論》重要的治未病思想的組成部分，不可不知。

2.誤治致病

「太陽病，發汗太多」及「風病，下之」皆能致痙。「瘡病雖身疼痛，不可發汗」，否則也能導致痙病；濕病「若下之早則噦」，「濕家下之」則「額上汗出，微喘，小便利」；暍病「若發其汗，則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚」；百合病誤發汗則致心煩、口躁，誤攻下則致嘔吐、呃逆，誤涌吐則致虛煩不安；虛熱肺痿可因於反覆發汗，反覆涌吐，反覆利尿及反覆攻下，重亡津液致虛熱內生；發汗太多，火不濟水，可致腎氣奔豚；寒實腹滿「繞臍痛，??谷氣不行」而反下之則致沖氣上逆或心下痞滿；重證支飲用石膏太過則致心下更加痞堅；支飲證兼腎虛、血虛若誤用辛溫燥烈的小青龍湯則可致手足厥逆或麻痹、沖氣上逆等一系列變證；胃陽虛而寒若逆用下法則易導致寒濕谷疸；酒疸誤下則易致黑疸；黃疸病胃陽虛而寒若誤投清熱法則易致呃逆；誤用汗法、下法可致胃反；妊娠病「治逆」則加重嘔吐，增加下利；「婦人吐涎沫，醫反下之」則致心下痞，等等。

3.失治致傳變

痙病栝樓桂枝湯證表現在太陽，葛根湯證表現主要在太陽，開始內傳陽明（陽明經脈環行於口，口噤不得語說明寒邪已由太陽傳至陽明），大承氣湯證表現全在陽明經脈，這間接地告訴我們，對痙病要及時治療，否則將由外傳內，且表現在內；濕病若失治則外濕傳內，形成以「小便不利，大便反快」為主症的濕痹證；百合病失治則變成口渴症、渴不差甚至發熱症；瘧病失治可演變成瘧母；血痹病輕證失治可演變成黃芪桂枝五物湯所主之重證；虛勞病失治可致「風氣百疾」或干血留著，兩目暗黑；黃汗證失治必致癰膿；風水證失治易演變成皮水或脾水；寒濕黃汗若發汗得當則身體輕快，發汗久久則陰虛及陽致全身目閏動；產後郁冒病解除以後若飲食不節則導致胃腸結實；產後氣血郁滯而致腹痛，若失治易致干血留著；婦人雜病若治不及時「久則羸瘦，脈虛多寒」；半產後若瘀血長期停滯在少腹易致下利不止；前陰中干血凝滯即所謂「臟堅癖不止」可演化為白帶，等等。

由此不難看出，治未病思想不僅在《金匱要略》首篇佔有重要地位，而且一以貫之。與治病相比，仲景把防病看得更重要！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！