王旭高醫案賞析：婦人閉經溢乳病症

閉經溢乳順氣為先

舒某,乳房屬胃,乳汁血之所化。無孩子而乳房膨脹,下乳汁,非血之有餘,乃不循其道以下歸沖脈而為月水,反隨肝氣上入乳房,變為乳汁。事出反常。夫血,猶水也;氣,猶風也。血隨氣行,如水為風激而作波瀾也。然則順其氣而使之下行,如風回波轉也,何必參堵截之法,澀其源而止其流哉?此可與知者道,難與俗人言也。玄精石、赤石脂、紫石英、牡蠣、烏葯、寒水石、郁李仁、大生地、白芍、茯神、歸身、焦麥芽。

簡析:王旭高(1798年1862年)系吳中名醫。一生治學嚴謹,著作極豐,論病切實不泛,茲不揣譾陋,就其所論治之閉經溢乳病症,探析於此,以正同道。

據《婦產科學》(人民衛生出版社,1992年,第3版)載:閉經溢乳綜合征患者,除閉經外,還伴有持續性分泌乳汁,內生殖器萎縮。由丘腦下部生乳素抑制因子或多巴胺減低,及促性腺激素分泌不足所致。口服避孕藥及利血平等藥物亦可引起。而18世紀該類藥物尚未問世,可斷其與藥物無關。

醫案稱,無孩子而乳房膨脹,亦下乳汁,可知既非哺乳期之泌乳,亦非未產乳自出之「乳泣」。王旭高謂此非血之有餘,乃血不循其道下歸沖脈以為月水,反隨肝氣上入乳房變為乳汁,此乃反常之事,應予重視。

古謂沖為血海,隸於陽明,又為肝脈所屬,能「導氣而上,導血而下」(《醫經精心·沖脈》),為婦人月經之本。人身氣為血之帥,血為氣之母,故氣安而血自安。今沖脈胃氣逆,肝氣亦隨之上逆,如張錫純「肝火(氣有餘是火)之上升,沖氣之上沖,又多因胃氣不降而增劇」(張錫純《醫案·腦充血門》)之說。婦人乳汁為血所化,源出於胃,隨沖氣運行,升則為乳,降則為經水。今「肝、胃、沖三經之氣皆有升無降」(張錫純《醫案·氣病門》),血亦不循常道,形成閉經溢乳之反常現象。此種病,古書未載,古人未言,當時亦無先進儀器檢測,全憑醫者據理分析,以意會之。王旭高認為其治不必參堵截法以塞源止流,主張以順氣為先導,兼以清火熄風,溶治肝、胃、沖於一爐。方選風引湯合四物湯加減,冀血循常道,風回波轉,而奏全功。

王旭高治「絡脈空虛,相火內風,走竄入絡」(《王旭高醫書全集·環溪草堂醫案·肝氣肝風肝火門》)有去桂附之例。今取紫石英、寒水石、牡蠣、玄精石等重鎮清熱之品,以治肝、胃、沖三經氣火風之逆升。在四物湯中去辛溫走竄之川芎,以生地易熟地,其養血熄風之效更佳。另加烏葯順氣,茯神、郁李仁利水安神,且二葯配伍,尚能潤以濟滲。尤妙在麥芽回乳,玄精石滋陰降火。全方構思靈巧,立論深邃,尤怡評其「此等議論,全是精心結撰,毫無依傍,非胸有積理者不能道」,可謂切中肯綮。此本罕見之病,不管療效如何,其議論深合機理,思路清晰,有理有據,實足使後學大開眼界,求之古今醫案,誠不可多得。

病機錯雜專治其胃

趙某,血不養心,則心悸少寐。胃有寒飲,則嘔吐清水。虛火爍金,則咽痛。肝木乘中,則腹脹。

此時調劑,最難熨貼。蓋補養心血之葯,多嫌其滯。清降虛火之葯,又恐其滋。欲除胃寒,慮其溫燥劫液。欲平肝木,恐其克伐耗氣。今仿胡洽居士法,專治其胃。以胃為氣血之鄉,土為萬物之母,一舉而三善備焉。請試服之。党參、白朮、茯苓、半夏、棗仁、扁豆、陳皮、懷山藥、秫米。(引自《王旭高醫書全集·環溪草堂醫案·虛損》)

簡析:此系一例病機錯雜之虛損案。王旭高宗李杲「內傷脾胃,百病由生」之學術思想,從「專治其胃」立論。胃主納,脾主運,二者之納運有別,體用各殊,但皆為氣血生化之源,後天之本,故習慣上常脾胃並稱。且古有「脾者胃之妻,胃虛者脾亦弱」之說。

該案證見心悸少寐,嘔吐清水,咽痛腹脹,王旭高辨其為血不養心,寒飲停胃,虛火爍金,肝木乘中之病機。結合複診「陰虛則陽不藏,水虧則木自旺,金衰不能制木,脾弱更受木刑」之補述,是一例五臟交病,虛實兼見,寒熱夾雜之病。當時若以膩補之熟地、龍眼補養心血,涼滋之麥冬、生地、阿膠清降虛火,砂仁、豆蔻、良姜消除胃寒,重墜及苦寒之品以平肝木,不僅無益,反能使病情加重,有「剛熱補陽恐劫其陰,滋膩補陰恐妨其胃」(《王旭高醫書全集·環溪草堂醫案·泄瀉》)之矛盾,故謂調劑最難熨貼。王旭高抓住「胃為氣血之鄉,土為萬物之母」之要領,借「久病宜調補脾胃,胃和則卧能安寐,升降自調,轉運得所。生長之機自復」(《王旭高醫書全集·環溪草堂醫案·腦疽》)之理論,取胡洽居士法,專治其胃。

胡洽居士方,系四君子湯加酸棗仁、生薑。《醫方集解》謂其治「振悸不得眠」。從來久病總以胃氣為要,所謂「有胃氣則生」。四君子湯功能補氣補土。氣旺生血則心有所養。補土既可御肝木之侮,又能生金以制木,從而使土無所侮,金有所恃,亦理偏就和之法。復加酸棗仁養心安神。秫米配半夏,即《內經》治「胃不和則卧不安」之方。更以山藥、扁豆滋養脾陰,且矯白朮之燥,並去甘草之滿中,生薑之溫散,全方不寒不燥,不剛不柔,面面俱到,達到「立法務取輕靈,定方必求無過」之境界,誠一舉而多善備焉。尤怡謂於方中「再加白芍、木瓜以和肝」,似更周全,亦經驗之談,可供參考。

王旭高治病,善用五行生剋之理論,以調整臟腑,使其達到平衡。如《西溪書屋夜語錄》治肝三十法之瀉子、補母、培土瀉木、瀉肝和胃、培土寧風、清金制木、暖土以禦寒風等,對實踐很有指導意義,可與本案相互參閱。毋庸諱言,五行生剋制化理論,難免機械之嫌,我們應靈活運用,不為其束縛,亦不失臨床說理之一助。

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