學會輔助生殖技術 這些超聲知識需要掌握

超聲在輔助生殖過程中具有重要作用，通過超聲能夠對子宮內膜厚度進行評估、對卵泡進行監測和評估卵巢儲備功能等。在 2016 年 6 月，來自以色列特拉維夫大學梅爾醫學中心的 Anat Hershko-Klement 和 Ronnie Tepper 博士在 Fertility and Sterility 期刊上就超聲在輔助生殖中的作用進行了概述。下面就該綜述的主要內容進行總結。

評估子宮內膜厚度

大部分臨床醫生在輔助生殖的治療過程中都更希望患者的子宮內膜是厚的。目前很多醫生認為，子宮內膜偏薄的定義為子宮內膜厚小於 7 mm，子宮內膜厚度小於 7 mm 與植入成功率低有關，另一方面，這並不意味著子宮內膜厚度和植入成功率之間存在線性相關，或一個明確的子宮內膜厚度數值來指導胚胎植入。

2014 年發表的一篇系統回顧和 meta 分析指出，子宮內膜測量對輔助生殖周期的妊娠率的預測作用十分有限，而且作者還指出，對於僅僅根據測量子宮內膜厚度來做出臨床決策時應慎重對待。對於子宮內膜厚度和胚胎移植成功率之間的關係，目前各方的研究結論並不明確。有的研究發現，在 IVF 周期中患者的內膜越厚，妊娠率越高。有研究認為兩者相關性不明顯，還有研究認為兩者無相關性。

圖 1 晚期卵泡時的三層厚子宮內膜

圖 2 四維多普勒顯示的子宮肌層血管網

圖 3 二維多普勒顯示的子宮肌層血管網

評估子宮內膜的運動和收縮

在經陰道超聲檢查中可以發現，子宮內膜下層的收縮可以表現為子宮內膜波的形式。這些內膜波起源於子宮內膜下的肌層且能夠對激素刺激做出反應。深入的研究發現內膜波有不同的圖像、方向和運動形式，且與月經周期有相關性。卵泡早期波的運動方向從宮底到宮頸，卵泡晚期和排卵前則運動方向為從宮頸到宮底。精子的運動和胚胎的輸送都涉及子的宮收縮力，子宮不收縮時才有利於胚胎植入。一些研究已經指出內膜波的幅度和輔助生殖周期的結果負相關。

不過，目前對於子宮內膜下層的收縮運動監測並未列入各輔助生殖中心的常規檢查項目。但對於反覆移植失敗，或在預定植入胚胎日期前後出現明顯腹痛的患者，或為了明確進行胚胎移植準備後的子宮是否足夠穩定，可以考慮進行該項目監測。

圖 4 四維超聲評估子宮大小

卵泡監測及卵泡大小與卵子成熟度的關係   

經陰道超聲監測聯合雌孕激素水平檢測是輔助生殖周期的常規監測檢查項目。但是，有研究也指出僅僅超聲監測就能夠提供準確的監測信息。在自然月經中，卵泡的生長速度為 1.1~1.4 mm/d，但在卵巢刺激周期中，卵泡生長速度可達 1.7 mm/d。排卵觸發的關鍵是了解卵泡平均直徑，18 mm 通常被設置為成熟卵泡的臨界值。卵子的胞漿成熟度對成功受精有重要作用，因此準確測量卵泡直徑十分重要。

圖 5 三維超聲評估卵泡大小

評估卵巢儲備功能的竇狀泡泡計數

竇狀卵泡計數是使用經陰道超聲對卵巢儲備功能進行直觀評估的一種方法。通過二維超聲對雙側卵巢內直徑 2~10 mm（或 3~8 mm）的卵泡進行計數。竇狀卵泡計數偏少被定為竇狀卵泡數小於 3~6 個。一個網路調查表明，約 71.2% 的臨床醫生表示，在其臨床工作過程中，竇狀卵泡計數是一個必要的檢查項目。

目前竇狀卵泡計數的不足在於缺乏標準性。雖然它是一個超聲檢查指標，但是缺乏操作指導或質量控制。缺乏標準化從而導致檢查的可重複性較低。目前很多研究人員在探索竇狀卵泡計數與血清抗苗勒管激素的相關性。研究表明，在對卵巢反應性的預測方面，兩者具有相似的價值。不過，隨機對照試驗研究表明，在預測卵巢反應性方面，抗苗勒管激素的準確性也許更高。

血管和治療結果

發育中卵泡的多普勒血流特點與輔助生殖結局之間的關係正在被研究。卵泡的血流分布密度與受精成功率及最終的妊娠率之間有明顯的相關性。由於技術的發展，輔助生殖的成功率有了明顯提高，因此上述的研究結果並沒有用於指導臨床實踐。除此之外，血管分布少的卵泡仍然存在成功受孕的可能，因此不能將其丟棄。對於卵巢的儲備狀態評估，通過對卵巢動脈進行多普勒超聲檢查並不能獲得有價值的信息。

圖 6 多普勒顯示的卵泡

輔助生殖

在輔助生殖的取卵和胚胎移植過程中，超聲是相關操作的主要輔助手段。從理論上講，多普勒血流成像能夠減少在取卵過程中引起的血管損傷風險，但是其額外價值並未得到證實。在胚胎移植方面，多個 meta 分析表明，超聲引導下胚胎移植能夠明顯提高妊娠率和活產率。

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